【瑞典模式】政府包底醫藥費 拒絕懲罰「藥煲」病人
「政府提供的諸般福利中，你最喜歡哪樣？」78歲的Roland沉默半响，回想在瑞典的大輩子人生，徐徐道出：「最好的是醫藥費設上限。因為每個人都可能遇上不測，例如踢足球突然弄傷，你可能要付很多錢，住院幾個月。」無獨有偶，香港人阿栢跟我們吃晚飯，分享移居斯德哥爾摩八年來的生活時，也提及他很欣賞當地的醫療政策。每年看醫生最多只要付1,100克朗（1克朗約0.9港元），超出上限的都由政府補貼。一個是七旬的退休瑞典人，另一個是三十來歲香港移民，卻異口同聲稱道醫療福利。正當香港為了醫療融資而大為苦惱之時，瑞典政府如何能夠這樣慷慨，控制成本同時又維持高水準醫療服務？（此乃瑞典模式專題報道之一，文末可看相關報道及專訪影片）
高水準的醫療服務人人皆想，錢從何來的問題卻不易回答。香港政府近年推動自願醫保，以扣稅方式鼓勵市民投買保險。先不論保費是否物有所值，一旦遇上大病要動手術或試新藥，保險公司畢竟有承保上限，付不起錢的難題始終繫人心頭。
在瑞典，卻沒有人會擔心醫藥費，因為政府為醫療收費設了上限，政策取名「高額保障」（högkostnadsskydd）。設想你是一名瑞典人，某天重感冒要看醫生，醫療中心或醫院的門診費最多300克朗。根據高額保障政策，由這天起一年之內，若然看醫生的診費達到1,100克朗，餘下開支就不用再繳付。換言之，一年看病三、四次，已經可享政府補貼的優惠。雖然專科醫生的診費不受保障，但每次費用上限400克朗，加上大手術或是小開刀都不會另計，留院費每日最多100克朗，最後結帳的價錢總會負擔得起。
無後顧之憂的上限機制
要做到名副其實給「醫藥費」設上限，瑞典的高額保障亦涵蓋藥物開支。在醫藥分家的制度下，瑞典人看醫生後拿着藥方到藥房配藥，藥費只要一年內達到1,125克朗，他們將會逐步享有折扣優惠，費用愈來愈便宜。藥費每年上限2,250克朗，過了這個銀碼的餘額不用再由他們繳付。在個別地方，政府還進一步壓低高額保障的門檻，例如斯德哥爾摩省的藥費上限是1,800克朗。
「為甚麼這樣？因為我們不想醫療制度不公平。如果你有糖尿病，比其他人更常看醫生，但你在斯德哥爾摩省最多只要付1,100克朗加1,800克朗。」Birger Forsberg向我們解釋。他既是資深醫生，亦擅長經濟學，是瑞典的公共醫療專家。他早年曾任世界衛生組織和世界銀行的顧問，過去十多年在瑞典卡羅琳醫學院任教，兼任斯德哥爾摩省首席醫生，主管醫療服務的發展和規劃。根據他向我們提供的2017年數字，斯德哥爾摩省的230萬人口中，多達65.6萬人的醫生診費觸及1,100克朗上限，因而受惠於高額保障，為他們的「荷包」省了錢。
Birger進一步說，高額保障不只適用於公營醫療，還適用於私家診所或醫院。在瑞典，政府與私家醫院之間是買賣雙方的合約關係，政府按需要開出醫療服務條件，授權合資格私人企業經營，醫療定價要與公立醫院一致。例如斯德哥爾摩唯一的私家醫院聖戈蘭（St Göran），當前的合約期至2021年。當地人到這間醫院求診，一年診費同樣以1,100克朗為上限，藥費不超過1,800克朗。聖戈蘭根據求診人數、醫療服務開支等，向政府索回公帑補助。
Birger指出，雖然私家醫院的人工略高一點，但在公立醫院工作，同時有大學醫科的研究支援，因此能吸引人才留在公營體系。在醫療保險方面，投保者的好處主要是可在私家醫院「排快隊」看醫生，所以不算主流，相反不少人認為公共醫療已經夠可靠。
公營福利——瑞典式醫保
顯然而見，由高額保障讓人安寢，到瑞典式私家醫院的平等定價，幕後功臣是政府公帑。所謂公帑，這裏指的是省政府資金。瑞典全國政府、省政府和市政府的責任各有不同，醫療服務落在省政府身上。每次幾百元的醫藥費固然也為省政府帶來收入，惟數目遠遠不夠支付成本開支。以斯德哥爾摩省為例，2017年醫療服務總開支達到663億克朗，診費收入卻只是14億，主要財政來源其實是稅收。省政府稅率通常是10%至12%，因省而異，斯德哥爾摩省近年定於12.1%，用來撐起八成公共開支。
所以，這是我們的保險。我們沒有公共的醫療保險，卻有一個公帑支付的制度，強制民眾交稅。
Birger形容，稅制醫療就是瑞典人的醫療保險。相似的是，每個月要拿一筆錢作醫療之用，而香港標準保費每月400元，瑞典的交稅式供款又如何？以常見的月入33,000克朗為例，交給省政府的入息稅就是4,000克朗，當中約三份一花在醫療服務的話，即每月「供款」1,300克朗，比起香港的醫保多。但一個重要分別是，醫保是由承保公司支付主要費用，投保人「包底」超支數目，一旦大病就要面對財政風險；但瑞典制度由個人支付基本費用，政府「包底」超支餘額，換言之，民眾的財政負擔可以說是零風險，肯定不會超過每年3,350克朗。
政府「包底」固然吸引，但要社會大眾接受強制融資，同時亦需要一種休戚與共的意識。在本質上，醫保是各人為自己籌謀的保障，而且承保公司為利益着想，對帶病投保或體弱多病的收費特別昂貴；但稅收制度是由所有人分擔健康風險，不但那些沒有交稅的公民都可享受福利，而且病痛愈多的人受惠愈多，健康的人可以說是在津貼他們。
與醫保截然不同的社會觀
這種制度背後的根本觀念，是相信健康或疾病是運氣使然，非人所能完全控制，既然如此，為何醫療服務要懲罰那些病患者呢？大概是行之百年的傳統使然，瑞典人相當認同這種助己助人的福利文化。以退了休的Roland為例，他自幸沒有遇過甚麼大病痛，實際上享受到的醫療福利未必很多，但仍然推崇高額保障，認為這政策能讓瑞典大眾生活安心。
除了足夠的收入來源，醫療融資要行之有效，還要做到用得其所。特別在人口老化的瑞典，每五個人就有一人年過65歲，醫療開支的成本更加要控制得宜。Birger表示，一個重點在於醫療分流，畢竟很多病人可在基本診所中心得到照顧，就不應該跑到醫院求診。甚至在南鄰的南曼蘭省，不少醫療中心推出電話視像診症服務，病情非輕才安排面見，節省病人排隊求診的時間，也減輕醫療體系的負擔。而這種視像服務，省政府更加全免醫生診費。
在私人醫療方面，瑞典大部份省政府以按病收費模式（DRG）來控制成本。醫療撥款的計算方法有很多種，例如實報實銷，或參考往年的開支決定來年的撥款等。但不少人擔心，醫療企業為了取得更多撥款，可能傾向令醫療成本不必要地增加。在省政府醫療自主的體制下，斯德哥爾摩在1992年引入DRG，隨後愈來愈多省政府步其後履。在DRG模式下，省政府與醫療服務提供者協商醫治不同疾病的標準成本，其他因素可微調金額，私人診所和醫院最後以此申索補貼。
DRG能否提高私人醫院的效率，這點在實證上仍說不準，但肯定的是它令到醫療收費透明，而且省政府作為購買服務的一方，能與私家醫院商討醫療成本，自主權比以往更大。而DRG在這20多年間成為瑞典主流模式，省政府的選擇無疑已經確認了DRG的優勢。
受控制的藥價機制
至於藥物成本控制，則要從全國層面着手，由瑞典牙科及醫藥福利局（TLV）把關。TLV會審視同一款藥物中，哪個藥廠提供的最實惠。具體來說，TLV每個月公布哪些藥物高質素又最便宜，指定藥廠要選用。就算醫生開的藥方標明其他藥，藥劑師都會直言「我不能給你這個」，而按TLV規定給病人配藥。不但如此，每當有新藥引進瑞典，TLV會考慮是否必須、是否符合成本效益等，所以藥廠不能漫天開價，病人或政府的醫療開支亦因此能盡量壓低。
參考斯德哥爾摩省2017年的數字，藥物支出按年增加1.7%，比起人手開支的4.7%和治療服務的5.4%增長顯著為低。如此聽來，瑞典在利用市場機制，控制藥物成本。「你也可以說，這是在控制市場機制。」福斯貝里反過來看，認為是政府在大手影響市場，給藥廠提供誘因，以較實惠的價錢研發和生產藥物。
早在上世紀，瑞典模式已經有「中間路線」的別稱，形容他們能在資本市場和社會主義中另闢蹊徑。從這個角度看，瑞典的醫療服務似乎正好反映出這種政府與市場的揉合。
〈瑞典模式——由搖籃到墳墓〉影片：
瑞典人的生、住、病、老系列：
【生兒育女】安心湊仔半日閒【安居樂業】住房權利非炒賣【病不畏貧】政府包底醫藥費【老有所依】全民退保不是夢
全面了解瑞典模式及社會制度：
福利主義非窮人恩物 中產亦可受惠其中公共交通劃一收費 連票價也有政治問責？工會運動穩定社會 集體談判保障工人議會強調地方自治 公民意識從此培養
上文部份刊於第135期《香港01》周報（2018年10月29日）〈由搖籃到墳墓 瑞典福利何以哉？〉。