【不綁老人．五】約束變照顧？老年學顧問：約束長者不是照顧方法

回溯歷史，約束（Restrain）在17世紀已經出現，當時用於囚禁監犯或精神病患者；及至上世紀60年代，香港隨國際護理界的風氣轉變，漸漸將「約束」視為「護理」方法，院舍及醫院均開始用作照顧老人。中大賽馬會老年學研究所顧問徐若萍博士前為沙田醫院的護理總經理，她亦是香港首位在醫院病房推行「零約束」的護士。她認為隨著人口老化，愈來愈多長者居於院舍或需要住院，約束程度勢將增加，呼籲公眾盡快正視問題。（不綁老人系列專題七之五）

被綁的一刻，老人變為弱者。

現為中大賽馬會老年學研究所顧問的徐若萍，曾於沙田醫院的老人科及內科工作，也管理過精神科、中風及紓緩病房等護理服務，見盡不同的約束個案，有一個病人讓她印象深刻——年老病人被綁在病床上，後來護士替他鬆綁後，他竟立即衝出病房門口。最初護士不解，以為伯伯神智混亂，後來有機會與他慢慢傾談後，才發現他其實意識清醒並能表達感受：「伯伯被綁太久，有人放開他，他還不趁這機會逃走？」她續說：「他擔心會繼續被綁呀！」照顧病人變「弱化」病人「我們很少問被綁的病人有何感受。若有機會問，他們一定會告訴你：不想。」照顧者以為綑綁可避免意外、為病人著想，但徐若萍看穿這是一種「偽邏輯」。「長者易跌，為了減少跌倒而綁住，以為唔郁就唔會跌，結果是愈唔郁，愈行唔到。」由照顧病人變為「弱化」病人，本末倒置：「綁不會保護他們，只會令他們更衰弱。」她攻讀博士學位時，特意選擇「約束」為研究題目，愈發感到這種由來已久的照顧方法，根本是最消極的照顧。約束對被綁者影響深遠，生理上，輕則可致肌肉萎縮、肌力下降；重則若被綁者掙扎，可致身體受損如瘀傷等。被綁者的心理影響不只是無力感，嚴重更會可引致抑鬱或自毀傾向，「但這些影響，沒有人會呈報，全都掃在地氈底下。」她說。

香港曾發生約束衣致命個案本港曾經發生兩宗因約束衣而致命的個案。2000年，一間無牌經營的私營老人院，為一名患有腦退化症的七旬老翁穿上約束衣，卻把約束衣的吊帶綁於床頭的床欄上，其後老伯的身體移離床邊，最後遭約束帶勒頸致死。當年法醫指出，死者腋下及背部均擦傷、喉骨碎裂，醫學上的死因是頸部受壓。死者頸部被安全衣所纏，身體滑下床邊時，全身重量壓住頸部如被問吊而致命。另一宗於2005年在沙田醫院發生，一名患有精神病的女病人，在晚上被安排穿上約束衣，凌晨醫護人員巡房時發現她頸部被約束衣纏住，疑是睡醒後掙扎並滑下病床所𦤶，病人經搶救後，最終不治。

尋出根治跌倒的方法2007年，徐若萍在她當時任職的沙田醫院其中2間病房，試行不使用約束衣，最初也惹來爭議，不只前線同事認為難以執行，連家屬也有質疑，「因為家屬以前接受的教育是要綁，以為是對長者好、防跌。」她依然堅持推行，是因為她深信，照顧者不應該侵犯被照顧者的尊嚴，更何況綑綁根本沒有根治問題。「當時，我們花了許多唇舌與家屬和同事解釋，最終也說服了他們相信這件事。」

代替不綁，需要方法，而且是治本的方法——病人拔喉，往往源於貼喉管的方法讓病人不適，例如喉管在其視線範圍，「你諗吓，有一樣嘢喺你眼前，想用手撥開係自然反應。」護士團隊想出，將胃喉由傳統彎曲貼在面上，改為沿鼻頭垂直放下，減少干擾視線的感覺，自然減少拔喉的需要。有時是改變想法——不想跌倒背後的原因是怕他們受傷。穿著物料相對舒適的髖關節保護褲（hip protector），可減輕跌倒後的創傷，亦可避免約束引致的肌肉衰弱、關節僵硬等後遺症，前者其實是兩害取其輕的選擇。徐若萍指出，心態亦可改變：「大家那麼緊張跌倒，是因為害怕長者跌倒後，管理層和家人會怪責。」她認為更務實的做法是直面問題：「我們要接受一個現實，當體弱到一個程度，有些跌倒是預防不來的。如何減少跌倒造成的傷害才是重點。」

臨床工作的溝通與妥協

她續稱，這種護理觀念在英國漸成主流，「院舍會跟家人有清晰溝通，醫護人員會盡力照顧，萬一真的跌倒甚至骨折，創傷也會盡量減低，家人能理解有這種風險，令英國約束率可接近零。」

一切無非是對「護理」、「照顧」價值觀的深刻反思。只是，面對人手不足、排山倒海的工作量，她理解臨床上的妥協：「如果問醫護人員，沒有人想綁長者，但工作上許多事情要應付，唯有用最簡單的方法：綁咗就算，冇時間諗了。」但徐若萍也會這樣反問：「究竟你想花時間幫助病人解決因行為所引申的不安全問題？還是先綁了，然後去做綁人後接著的工作，例如更頻密的照顧、記錄等？」