【不綁老人．七】台灣知名社工林金立：照顧不應是支配關係

2015年5月，台灣雲林縣一間老人長期照顧機構「同仁仁愛之家」，將全院舍的約束帶公開燒毀，向公眾宣示全院已達「零約束」的目標。激烈的表達手法，展示的是一種改革照顧觀念的決心，牽頭人是台灣著名的長者照顧專家林金立。社工出身的他，半生從事長者服務，年屆半百，他期望將來踏入老年時，迎接他的是一個嶄新的護老年代。所以，改革由今天就要開始。（不綁老人系列專題七之七）

照顧的極致是生活感。笑容才是真正的照顧品質。

林金立在台灣長者護理服務界，一直人氣高企。他在2011年將日本竹內孝仁教授提出的「自立支援」照顧模式——零臥床、零尿布、零約束，引入他主理的安老院舍同仁仁愛之家。這種嶄新的理念撼動台灣護老界，這幾年不單帶動超過200間照顧機構仿效，2016年6月他更成為行政院長期照顧推動小組的首屆委員，「零約束照顧」被納入為台灣官方的長期照顧目標。

上月，香港「關注家居照顧服務大聯盟」舉行研討會，探討長者照顧問題，邀得林金立來港分享。林金立接受專訪時表示，推動安老院放棄使用約束這類錯誤的照顧方法，必須由社會推動，不能夠靜靜等待安老院舍改變。「當家屬有此觀念，會要求長期照顧服務機構改變。所以，這是一場社會運動。」

三大原則：零臥床、零尿布、零約束

林金立於雲林鄉下長大，近台中雲林縣，亦是台灣第二大老化縣市，這大抵與年輕人都跑到城市生活、工作有關。他26歲開始從事長者服務工作，2006年有次到日本觀摩一間奉行「自立支援照顧模式」的院舍，感到十分震撼：「一個中風、不良於行的長者，坐在輪椅上所表現出來的神情跟態度，與他的照顧者居然沒有兩樣。」他所嚮往的，是這種平等而自信的照顧關係。

自立支援有三大原則：零臥床、零尿布、零約束，所有照顧的大前提，是要讓被照顧者重拾自立的能力，而非「弱化」他們。「我看到被照顧者、照顧者與家屬在一起時，完全沒有違和感——我分辨不出誰是照顧與被照顧者。」

用約束來解決照顧負擔，以往在台灣也是常規手法，有人形容是把老人「圈養在床上」，讓老人不出事就好。要推行零約束，林金立的經驗是：「它並不需要很高深的技術，更重要是觀念轉變。」他指出，歐洲護理文化中，遇到照顧困難時的選項，根本沒有「約束」這一項。例如老人跌倒後，要做的不是綁在床上，而是想方設法令老人不會再跌，不是用約束來侵犯被照顧者的人身自由。

還有一種觀念關乎華人社會的「集體意識」——怕自己拖累別人。所以，這一代的老人會認為被約束是「應份」的，會忍受被「照顧」帶來的痛苦，只求別綁得太嚴重。「在歐洲，人們會認為『我』是自主個體，你怎麼可以侵犯我。」林金立認為，在亞洲，「自主」這種觀念與不接受「約束」為照顧方法的社會氛圍，已隨時代轉變而漸漸成熟，業界不得不求變：「我現在五十了，再過20年後，若我遇到這情況，我會告訴你，千萬不可以對我做這樣（約束）的事。因為在我的認知裡，我是自主的個體。」

台式減綁：由飲水、聊天做起

林金立說，零約束不是高深技術，一切回到照顧基本功。他時常提及的是讓長者「飲夠水」，怕小便增加、換尿片頻密都不是藉口——水份會讓長者精神起來，攝取水份不足，是許多問題根源，例如時常騷癢，可能就是因為缺水，令皮膚乾燥所致。

長者也需要「多聊天」：你喜歡什麼？你習慣什麼？你想要什麼？聊過後，這個老人便不再是個被把屎把尿的人，而是活生生的長者，「任何人跟老人家聊15分鐘，這個感覺就會出現。」

了解老人的內心世界，或會找到情緒躁動的原因，也可能知道他們生存的動力，幫助他們「自立」的點子便會出現。在林金立的院舍，曾有婆婆為了最疼的孫女，願意由每天練習站立8秒，到一個月後能走路12分鐘。

環境也是長者防跌的重要因素。林金立說，有75%長者跌倒的個案在床邊發生，除了生理因素如長者起床時頭暈或關節痛外，床舖太高亦是原因，他們研究發現，40-45厘米是最適合長者站起的高度。又如許多人以為空曠、無雜物的空間可避免長者跌倒，但他們的觀察反而是，剛剛好、有點擠（如中間有枱或椅子等）的環境，才能讓長者每走一步路都有東西可扶，最能防跌。

同體共存

一切經驗之談，無非是由長者的角度去看世界、觀察生活環境。林金立稱之為「同體共存」——我和你共同生存於同一空間，自然會理解你，就如與朋友吃飯，你會知道對方的口味與喜好，「這種關心是平等而自信的，不是站著問你要什麼。」他不會用「同理心」，因為那始終褪不去「專業」與「弱勢」、我高你低的支配的關係。

「照顧的極致，是生活感。」最好的照顧，不假外求，都是人際相處的基本功。「笑容才是真正的照顧品質。」這就是林金立照顧老人的竅門。

重拾工作價值　盼見長者笑容

記：01社區記者林：林金立

記：這五年來推動「自立支援」，最困難是什麼時候？林：每個階段都不容易，只是對困難這件事會愈來愈釋懷，當你愈來愈相信這件事是正確的，社會有愈來愈多人認同，困難就沒有那麼重要。

記：得到誰的認同，於你來說最感到鼓舞？林：每次演講完畢，一定有人跑來跟我說，「林老師，如果早知道這事，我爸爸媽媽就不會這樣。」這句話讓我覺得要趕快告訴別人，你是可以這樣嘗試的。

記：香港的情況是院舍的輪候時間很長，老人入住安老院時已很衰弱，需要照顧的程度愈來愈高。在這狀況下，還可以零約束嗎？林：前端必須先做好一些事：day care（日間照顧）跟home care（家居照顧）必須更多。第一，可以減少長者需要長時間照顧的機率；第二，當長者到了需要24小時照顧時，（衰退）程度也不會突然加快，還有機會拉回來；第三，這會對住宿式機構產生競爭，要跟著進步。這是品質競爭，不是削價競爭。

記：若香港院舍想嘗試零約束，有什麼忠告？林：第一，不要壓力太大。第二，必須把持原則，發展出「在地」模式；第三，從基本功下手；第四，大家一起做，包括院長、護士、PT（物理治療師）、OT（職業治療師）、caregiver（照顧者）、家屬都要明白，需要大家一起做。我們最怕把它交給誰，其他人就不理，太多的失敗由此而來。

記：什麼是壓力太大？林：今天如果我被要求，這老人要趕快健康起來，要不然有績效壓力，我會不會一直催老人家做什麼？這時候，長者跟我們的關係就不是平等與自信，那就不是自立支援，那叫做復健。自立支援之後，我們的工作負擔還是很重，但負擔的內容變得不一樣，以前是把屎把尿，現在是去幫老人完成他要做的事情。

記：這是吸引年輕人入行的重要原因？林：沒錯，這叫工作價值。原來我的工作可以讓長者重現笑容，而且還可以站起來。但現在是，愈照顧，身體愈差，每天都在擦大便。

記：把零約束帶到華人世界，有什麼意義？林：十年、二十年後，華人社會面臨的是比西方社會更嚴重的高齡化。我們如果沒辦法把照顧變得有價值，人力荒會更嚴重，年輕人不進來，照顧負擔會愈來愈重，這對華人世界是個惡性循環。我們必須盡快把（零約束）這個氛圍，在我們這個時代建立起來，要不然，來不及啦。