保險投訴局去年接622宗個案　最多涉住院醫療　賠償總額達688萬元

保險索償投訴委員會今日（28日）公布去年共接獲622宗投訴個案，按年上升4%。當中361宗個案已經完成審結，有89位投訴人獲得保險公司賠償，涉及賠償額達688萬港元。
當中最高賠償額的個案涉及受保人於投保後確診自閉症，被保險公司質疑沒有如實披露病歷資料。最後委員會認為不同嬰孩的發展有差異，投訴人獲賠23.4萬元。

投訴委員會主席徐福燊稱，去年保險索償投訴委員會共處理749宗投訴個案，其中622宗屬新接獲的個案，當中361宗個案已經完成審結。

最高賠償金額為23.4萬元

於已審結個案中，35宗轉交投訴委員會審議，10宗裁定得直，共有89位投訴人獲得保險公司賠償，涉及總賠償額達688萬港元，當中獲得最高賠償的個案金額為23.4萬元。不過，當中有超過一半的投訴個案表面證據不成立，沒有如實申報、沒有住院需要、索償為保單不保事項及不符合保單基本要求。

保險公司質疑牙醫不屬「註冊醫生」

投訴委員會主席徐福燊稱，投訴個案中涉及住院醫療的最多。有個案因顳顎關節內部紊亂，入住私家醫院接受口腔手術及治療。他於索償時被保險公司指牙科治療不受保，加上主診醫生為牙醫，不符合保單內「註冊醫生」的定義，故不給予賠償。

投訴委員會其後檢視保單內容，當中列明承保「經適當轉介的口腔手術，以治療頜骨脫位或骨折；切除頜骨良性或惡性腫瘤」。委員會認為保單內的條款清晰列出可獲保障的牙科治療或口腔手術的類型，涉及的治療及手術不應再受只由「註冊醫生進行」的限制 。不過，受保人的主診醫生其後澄清受保人的病況為顳顎關節盤前移，與受保的脫位或骨折無關，故最後裁定定保險公司不予向決定合理。徐福燊指，該個案中進行手術的人符合要求，但手術內容不符，提醒市民要清楚保單內不保事項的條款。

投保後確診自閉症 被裁定投訴得直

此外，有投訴人為1歲大的兒子投保後半年，其兒子確診自閉症，故向保險公司提出早期危疾保障索償。不過，保險公司質疑投訴人未有如實披露病歷資料，指其兒子在6個月大時生長遲滯，並在8個月大時對母親呼喚名字無反應等。

投訴委員會其後發現，投訴人兒子於12個月大時的身高和體重均在男孩的正常生長範圍內，加上不同嬰孩的發展有差異，認為投訴人的回答不屬於未有如實披露病歷，裁定投訴人得直，獲賠23.4萬元。

醫療需要定義為有否必要在醫院進行

當中有個案因肛門腫脹及疼痛，入住私家醫院2天接受磁力共振、超聲波及化驗，其後在9天後再入院接受手術。不過保險公司只賠償第二次住院費用、即因手術入院開支，認為首次入院為手術前評估，沒有醫療需要，由於可以安排在門診進行，屬非緊急性住院。由於保單內的不保事項列明不賠償可於門診完成的醫療服務，故最後委員會裁定保險公司決定合理。

徐福燊提醒，保險對於醫療需要的定義為是否有需要在醫院內做，若涉及的程序可以在門診進行，則屬於沒有醫療需要，不在保單保障範圍內。