【看精神科的人．六】精神科是死症還是有救？ 鍾劍華談改革制度
暑假，鍾劍華還是回到理工大學的政策研究中心工作，教學層裏工人進進出出，不少工程正在施工，走廊上充斥油漆的味道，原來大學在修建幾個護理實驗室，放些病床、醫療儀器，以模擬醫院情況，迎接護理學院的新生。幾步之遙，他回到了自己的辦公室上。訪問前的那個周六，鍾劍華剛與張超雄和王惠芬舉辦了「抑鬱症及窮人患病支援講座」，與不少病人組織討論公立醫院的精神科制度問題。講座後來氣氛慘淡，他一錘定音，說如果政府不就醫療制度想一個開源方法，又無心於革新醫療制度，無論對精神科服務或是整個公共醫療制度，長久下去只會成為死症，藥石無靈。
撰文：黃雅婷 攝影：余俊亮
鳴謝：香港精神康復者聯盟
（此為看精神科的人系列之六）
他與香港醫學會前會長蔡堅幾乎同一口徑。蔡堅曾在幾次訪問裏表示目前香港的醫療制度是死症。在報道上，他指出在精神科上，外國輕症精神病人會先交由家庭醫生處理，精神科醫生專責處理重症病人，然而醫管局卻一味把簡單的情緒病病人也推到公立醫院去，由精神科的專科醫生去看，不但浪費資源，增加了精神科的負擔，同時也削弱了重症病人的支援。
鍾劍華把這個問題引申到香港醫療制度的歷史沿革。他說香港沿襲了英式國民保健制度（National Health Service），由英國人在戰後提出，說這個醫療體制是英國聯合王國的驕傲：政府將整個醫療責任包攬起來，承諾國民在他們有病時可到公立醫院以低價看病。然而，這個制度推行至今，問題已一早逐漸浮面。
「你試吓打開英國報紙，不論《衛報》還是《獨立報》，幾乎日日都有文章提到NHS，但你看看林鄭的政綱，有幾多是提到醫療制度改革？」
公平制度背後不公平
早在1970年代，英國已經出版兩份報告書，裏面提到看似公平的NHS背後，其實同樣向知識份子與白領階層傾斜。鍾劍華說：「那些煤礦工人、無產階級因為知識水平不高，走進醫生房，不懂得爭取病人權益，也不懂得發問，於是得到的服務也相對差。所以這幾份報告書其實一早打破了這種制度絕對公平的說法。不過，很少人會再這樣探討NHS的問題，因為現在說的不是誰拿多點誰少點，而是普遍大家都少，幾乎人人進去診療室，醫生正眼都沒空望你，口頭上問你發生什麼事，低頭寫幾個字，便叫你出去等取藥了，不止香港的，英國也可能是這樣。」
他說，上年打開報紙，看到英國初級醫生全國罷工的事，感悟甚深。當時英國政府推行醫療改革，提出「七日應診」，令醫療人員百上加斤。「追溯下去，其實早在2013年，英國政府便委託了學者Robert Francis發表了一份醫學檢討報告，指出2005至2009年間英國曾發生了約1,200宗就醫不治案，醫院內有許多病人在病榻上哽死或餓死，這份報道反映了當前的醫療問題，揭示了醫療人力不足而造成的荒謬現象。」香港的醫療系統與英國的NHS一脈相承，鍾劍華說，不同的是英國上下都十分關注目前的醫療困局，並致力解決。「你試吓打開英國報紙，不論《衛報》還是《獨立報》，幾乎日日都有文章提到NHS，但你看看林鄭的政綱，有幾多是提到醫療制度改革？」他話鋒一轉，由英國說到香港，同樣的情況，不同的態度，令人不無感嘆。
沒有進展的醫療改革
然而打從1993年始，香港其實已出版不少文件，提出改善香港醫療制度的融資制度，當時衞生福利司長黃錢其濂曾表明，香港人必須在文件中的五個方案中選一，否則香港的醫療制度兩年就會玩完。「但直到現在已經24年，相關報告仍然出版不斷，從鼓勵市民自行買醫療保險，到後來做自願醫保，考慮增加收費， 1997年美國的醫療經濟學家甚至到香港為香港醫療制度做了一個全面的研究，兩年後出了一份香港醫療制度研究報告（《哈佛報告書》），但社會相當冷淡。直至近年曾蔭權高調提出自願醫保，揚言只得30萬人參加也會照推─說了許多，但時至今日，醫療制度的問題幾乎都沒變過。」
真的什麼都沒變過嗎？不是的，24年間香港人口增長從600萬人急升至700萬人，人口老化問題嚴重，公共醫療開支由100億元上升至目前的一年約600億元─錢花多了，醫療服務質素卻多次引起討論。「許多人覺得香港的醫療設備很先進，換肝什麼的都位於世界領先，這也是事實，但我們一般人去看街症，半分鐘看完出來，再去排那條取藥的隊，整個過程令人感覺很差。加上醫療失誤的事件發生，每年一到流感高峰期就要等十幾廿個鐘才上到病房，已經反映了這個醫療制度上很難再長遠維持下去，如果硬要維持下去，就意味着質量只會每況愈下。」
「1993年香港提出要做醫療改革的時候，彼鄰的台灣還未有人提到，但1995年台灣飛快成立全民健保，而且2017年將會再多推一個長期照顧保障，以面對人口老化的社會問題。反觀香港？我們提的時候，別人講都未講，到他們都做完了，我們仍在是提。」
鍾劍華認為，政府應盡快構思方法增加醫療資源的來源渠道。「1993年香港提出要做醫療改革的時候，彼鄰的台灣還未有人提到，但1995年台灣飛快成立全民健保，而且2017年將會再多推一個長期照顧保障，以面對人口老化的社會問題。反觀香港？我們提的時候，別人講都未講，到他們都做完了，我們仍在是提。除了台灣，亞洲陸續都就老人護理問題推行不同的照顧保障，2000年日本率先完成，2008年韓國也跟着做了，到今年台灣也拍板去做，唯有香港根本還未放進議程。現在香港的老人家進了醫院，出院送回社區後就再沒有任何支援，有事？再打去999，入多次醫院囉─這就是制度問題，當一個制度落後的時候，其他制度就互相陷害。在整個惡性的循環中大大消耗了社會的元氣，但醫療的資源來源全由政府的庫房作支出，一年600億的醫療開支，是近年公共開支之中增加得最快的環節，你可以想像的，他日還會一直增加下去。」
醫療制度變成政府的長期經濟負擔，連帶亦迫使當下的公共醫療機構要運用管理手段，以達到一定成本效益。鍾劍華說，現在醫管局使用市場機制手段以量度公營機構的運作，叫做管理主義，整個政府都在行管理主義的思維。
「例如現在七個醫療聯網為競爭有限的資源，醫院便要證明為什麼有這樣的需要，向醫管局提交數字以表現病床的使用率，於是各個醫院爭相比較病床的數據，有些醫院的病床使用率達到120%─因為病人早上才剛剛入院，下午便踢他出院，上一手床都未坐暖就換了別個病人躺上去，使用率不超過飽和數目就有鬼啦。」他認為當使用指標去量度醫療服務的優劣時，病人的利益很可能就會放置一旁。曾在公立醫院擔任精神科醫生的黃宗顯提到，在管理的角度，醫院看的是數字，但數目只是數目，往往無法見到當中的質素，「就算醫生看診時很細心，病人寫了一張卡送給醫生，但這些質素的反映，也無法讓管理人員放下數字，重新關注質素問題。」
「醫院在名義上，使用了市場學的角度去管理醫院的運作與資源，但實際上市場主導需要提供多種選擇，香港的病人真的有得選擇嗎？沒有。醫管局於行政上要求醫院提出各種數字以證明資源得到善用，實際上反而產生了許多不必要的文書工作，令不少高級醫生和顧問醫生整天忙於開會。」
沒有選擇的香港病人
鍾劍華續說：「醫院在名義上，使用了市場學的角度去管理醫院的運作與資源，但實際上市場主導需要提供多種選擇，香港的病人真的有得選擇嗎？沒有。醫管局於行政上要求醫院提出各種數字以證明資源得到善用，實際上反而產生了許多不必要的文書工作，令不少高級醫生和顧問醫生整天忙於開會。在香港醫管局的醫生中，有半數都是高級醫生和顧問醫生，當這班醫生一半時間都花了去開會，真正前線的只剩下新手醫生。他們日做十幾個鐘，又要快又要做得晒，自然醫療失誤也會增多，令士氣變差。」
如果把問題放進去精神科，不難明白為什麼精神科門診部會放着那麼多的長椅，也不難想像為什麼醫生只會問病人想不想死。鍾劍華點頭，「政府把大量資源投放在重點的醫療項目中，如腫瘤科、器官移植，無疑令到這些醫療項目於世界上有超前發展，但那一些不被關注的專科，如精神科，資源就少得可憐了。你看，醫管局中那一些位居權重的人物主要都是一班大國手來，你數得出的，盧寵茂呀什麼的，這一群人只是覺得自己的專科最重要─精神科？他們能有什麼牙力？加上許多舊有的觀念都認為精神科靠社工已經可以搞掂，不一定要醫院做晒，於是精神科一直都是這樣。」
「香港政治體制形成了一個極度短視的政府，任何的思維僅於任期的五年之內。五年一屆的政府只要維持目前的情況，做好五年的事，就覺得夠了，長遠的、不能馬上看不到成績的、棘手的─做來何用？下一屆的事，下一屆做囉。」
但矛頭指向的是醫生嗎？鍾劍華說，當然不是，醫生也是制度的受害者。
「我有時也很同情那些醫生，他們其實處於兩難。你想想，你明知看完病人這一次，下次再見見面可能是一年後的事，你可以怎樣呢？唯有就是一直開重藥，讓他這幾個月乖乖哋，不好出事。」只要設身處地，精神科醫生臉上的疲憊，短促的診症時間，醫務社工的冷漠對應，其實全都可以解釋。
極度短視的香港政府
鍾劍華補充：「香港政治體制形成了一個極度短視的政府，任何的思維僅於任期的五年之內。五年一屆的政府只要維持目前的情況，做好五年的事，就覺得夠了，長遠的、不能馬上看不到成績的、棘手的─做來何用？下一屆的事，下一屆做囉。政府根本無法使用一個長遠的視野去思考制度的推行，甚至無法承受改革後短期上人民的埋怨。就算現在改革醫療制度，不止是醫生反對，連市民都不會認同，『為什麼又要我供款？』『政府大把錢啦』─大家都習慣了這份免費午餐，而且許多人對香港未來早已失掉信心，不願意再相信政府推行的長期社會政策。」
鍾劍華坐在一個沒有窗戶的房間裏，社會學的書與厚重的年度報告書困住了一個社會政策的學者，他雖然看見了大環境裏灰暗無明的一面，卻也愛莫能助。「如果現在有人樂意大刀闊斧去改的話，還有得變的。問題就在於現在的香港政府到底有沒有能力大刀闊斧去改。如果大家不正視件事，拖得就拖，輪候看醫生要幾個鐘？輪候做手術要十幾年？唔緊要，一年都未必有一次，咪忍吓囉─如果接受咪接受囉，就咁囉。」
從醫生一天的工作量，到藥丸代替教育的思維，再到醫務社工口中的一條絕路，公共精神科問題牽涉甚廣，充分反映了制度如同骨牌，一項落後，其他也會被推倒，輕則互相陷害，重則土崩瓦解。
重溫精神科裡，其他人的現身說法：
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