【醫療券】專科門診輪候時間長又長　如何「改良」醫療券紓困？　

現時公營醫療除了內科病床不敷應用外，各聯網的專科門診穩定新症的輪候時間普遍以年計亦不鮮有；而隨著現在的慢性病病人增加，亦大幅增加門診的醫療需求。在輪候專科門診的長長隊伍中，不乏非緊急、又非貧窮的穩定新症病人因公營「平靚正」而加入輪候隊伍。現時可以有甚麼方法及誘因，將他們逐步疏導出社區的私營醫療系統，解決一部分公私營醫療失衡的危機？政府在十年前推出「錢跟病人走」的長者醫療券，如何建基於醫療券的廣泛地區醫療網絡，將其「改良設計」，疏導專科門診一部分的穩定病人？

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「現時的醫管局服務為何不勝負荷？因為它們一直在處理三、四成原本『不應做』的事。」在威爾斯親王醫院內科服務超過三十年、退休後轉在社區私人執業的香港中文大學內科及藥物學系名譽臨床副教授周振中，這樣解讀公營醫療體系的重擔。何謂「應做之事」？主治慢性病多年的他，以「上中下游」分界解釋。

他指出，公營醫療應義不容辭處理一些「無經濟效益」的醫療服務，為醫療開銷龐大的下游病人「保底」，例如長期病的末期病患、罕見病病人等，以及罹患多重疾病的中下游病人。至於「不應做的事」，便是在醫管局轄下服務中主力處理病徵初發的中上游病人、甚至上游的預防護理工作。

不應有限資源應付無限需求

周振中認為，撇除經濟能力的高低，這些服務不應該在醫管局的服務定位之中，而是要將病人留在社區處理。但公營醫療體系現時像個「大熔爐」，將診斷、治療、護理等集於一身，以有限資源應付無限需求，自然難以面面俱圓。現時本港的公營醫療服務主要由醫管局透過政府撥款提供，作為大眾的「醫療安全網」，其服務特色便是全面、價廉、物美。但如此一來，便會導致病人不論貧富、事無大小湧入公院，令體系負擔百上加斤。

周振中以每100名進入公營醫療就診的糖尿病人為例，指出只有約5至10名病人是處於最下游，10至20人則是中下游病人，其餘積壓在專科門診的七成病人，其實都屬於可以在社區內處理的級別。他大膽估算，這些病人之中，幾乎一半不是因為經濟需要而輪症：「他們純粹覺得公院平靚正，或者對私營醫療沒有信心，便事無大小來分餅。但如此一來，便會dilute（稀釋）專科門診的人手，令資源怎麼加也不夠，猶如黑洞。」

積壓在專科門診幾近一半的病人不是經濟需要而輪症，純粹覺得公院平靚正，或對私營醫療無信心，便事無大小來分餅。但如此一來，便會稀釋人手，令資源加極不夠，猶如黑洞。

隨着本港慢性病病人的數量逐漸增加，專科門診的壓力亦愈來愈重。截至今年3月底，各大聯網的內科非緊急專科門診新症輪候時間中位數，由37個星期到98個星期不等。周振中認為，非緊急又非貧窮的病人是最有潛力可以疏導到社區私營醫療處理的一群。「社區的私營醫療能力需要釋放，而它們最適合便是用來照顧一些病情輕度、但需要長期跟進的慢性病病人。」

公私營醫療需求失衡，主因亦是「錢作怪」，尤其私營醫療在專科門診診斷的費用與公營醫療相距甚遠。所以，如果希望透過私營醫療來疏導公立醫療體系的壓力，便需要有政策推動及足夠的經濟誘因吸引病人。醫管局自十年前陸續推出多項臨床公私營協作計劃，在護理長期慢性病的計劃中，早年便有一個針對糖尿病病人的「共同護理計劃」，但最後卻以失敗告終。箇中因由，能否為思考私營如何為公營分憂提供一些啟示？

疏導病人為何難？

「共同護理計劃」是醫管局在2010年7月推出的公私營協作計劃，旨在將本來在公院專科門診的長期病患轉介到區內私家醫生覆診，醫管局每年會津貼糖尿病病人約1,200元，藥費需要病人共同承擔。

計劃本來邀請了逾五千名港島東及新界東聯網的公院病人參加，但推行兩年只有346名病人參與，反應冷淡，故計劃在2014年結束。當時醫管局醫療服務發展委員會的文件透露，不少病人有財政困難，未能應付額外治療費及藥費，所以計劃不達標。

試驗計劃推行期間，當年仍在威院內科任職的周振中有份執行。今日回望，他認為原意雖好，但當計劃定位是為了將已在公營醫療體系內就醫的病人「推出去」，便會注定失敗：「這群病情穩定的病人一旦已在公院看病，便很難離開。這些長期病患中不少是退休人士，他們根本不介意等。」

再者，經濟誘因低、參與的地區私家醫生數目寥寥，亦是令病人卻步的原因。按一名需每日服用多種藥物的長期病患計算，其藥費每年需過萬元，扣除千餘元資助額後，病人所需支付的藥費便會比在公院求診的多：「當這些人金錢上難以負擔，自然就會回流到公家，計劃便會於事無補。」

周振中從計劃經驗中總結，如果要達成有效的「公私營協作」，令社區的私營醫療系統在慢性病管控中有效減輕公院專科門診的負擔，決策局便需令病人在進入公營醫療體系求診以前，讓他們「心甘情願」進入社區的醫療系統。當中除了要有足夠的經濟誘因外，還要有一套廣泛的醫療網絡。而在他的設想中，利用「醫療劵」四通八達的地區醫療系統作為運作藍本，發展專門的「慢性病醫療券」，未嘗不是一個可行出路。

善用社區私營醫療「減人」

隨着人口老化加劇，愈來愈多病人因慢性病（高血壓、糖尿病等）而到公院專科門診求診。所以過往有不同聲音倡議，應設立專項的「慢性病醫療券」，讓市民善用社區醫療系統管控慢性病。

例如團結香港基金便在2016年倡議成立「慢性疾病管理醫療券」，將合資格人士擴寬到45歲或以上，而且將每年的補助金額分為兩部分：第一部分的1,000元補貼用作身體檢查，一旦發現患有慢性病，便可以申領第二部分約3,000元的補貼，到社區私營醫療接受治療。基金又建議「慢性病券」若成事，可先為低收入人士提供治療補貼。

同樣認為可以設立「慢性病醫療券」以達致有效分流的周振中，對慢性病補貼的設想更為大膽。他建議就慢性病成立一個「中央註冊制度」，讓病情輕微、經濟能力又負擔得起社區私營醫療的病人註冊，一旦選擇進入社區的私營醫療系統治療慢性病，而不同時進入公營專科門診的新症輪候隊伍，其治療費便可按比例獲發「慢性病醫療券」報銷，最多可由政府補貼一半。

建議看似天方夜譚，但周振中解釋，適合留在社區治療的慢性病病人，多數不需極端昂貴的藥物，開支其實可以預測：「在社區私營醫療之中，治療慢性病每年的中位數在15,000到18,000元之間。在這個計算下，如果可以有一半的補貼，市民每年只需額外花費約5,000元至8,000元，便可以獲得良好的服務和治療。」

騰出資源照顧複雜病例

周振中多番強調，最能誘導到社區醫療系統的慢性病病人，其實是未進入公營醫療體系看病，而又有經濟能力的市民。「對於他們而言，當有補貼機制提供足夠的經濟誘因、節省輪候時間、加上又可以找到個人化的醫生，在這個前提下，其實私營是有一定吸引力。」

雖然方案會增加一部分的醫療開支，但周振中認為，按政府現時對每名公院病人平均津貼超過九成的醫藥費計算，以慢性病醫療券補貼市民一半開支其實並非遙不可及：「醫管局成立了100億元的公私營協作基金，其實應該要有更多方式去善用。」

他相信，倘若設想成真，為公營醫療體系帶來的時間及質素效益，並非單純以醫療開支便能衡量：「醫管局每年糖尿病新症的平均人數是三萬多。試想如果當中有三分之一可以不入公營醫療體系，其實已經可以讓專科門診有更多時間處理複雜的慢性病例。」

周振中重申，應該盡早紓緩公營醫療專科門診的輪候時間，令真正有經濟需要的病人及早獲得診治，才能達致醫患雙贏。但他亦強調，門診的補貼機制必須給予市民信心，當出現突發情況，公院服務仍然是後盾：「如果說參加了計劃便不能回去公院『通波仔』，這樣的計劃當然不會有人參加。但只要社會認同這套補貼機制背後的疏導病人理念，便可以開始着手討論設計。」

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上文節錄自第161期《香港01》周報（2019年5月6日）《昔規劃欠奉　今醫患同苦　三流醫院拖垮一流醫療》中的 《專項醫療券 助專科門診截龍》。

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