八旬翁疑被拔錯喉3日後亡 陪審團裁定老翁死於不幸
八旬老翁在瑪麗醫院深切治療部留醫時，男護士在其坐著的姿勢下拔出導管，老翁不久後出現血管空氣栓塞的狀況，心臟並曾停頓，經搶救3日後逝世。死因庭就其死因作研訊，有專家指出，正確拔喉方法須頭低於腳，男護士當日當日採取錯誤的拔喉方式，不久後老翁心臟停頓，即使曾成功搶救，最終亦無法復元。死因裁判官何俊堯今(14日)引導4男1女的陪審團，並向他們提供3項裁決選項，包括：死於自然、死於不幸，及死因存疑。陪審員退庭接近4小時後，一致裁定老翁「死於不幸」。
若認為因治療引致死可裁死於不幸
死因裁判官何俊堯作指引時稱，若陪審員接納死者祁枝的解剖報告，指其直接死因為急性心肌梗塞，且認為它是潛在致命疾病，醫療介入亦無法阻止其死亡發生，即使當中的治療有不正確之處，可裁定他「死於自然」；相反，若陪審團認為，祁的急性心肌梗塞本身不會危及生命，但因接受治療，即拔喉、大量輸血等事件導致其死亡，則可裁定他「死於不幸」。若以上選擇均不成立，則可考慮死因存疑。
陪審員向醫管局提出8項建議：
1.填寫入院風險評估時，評估表格應該經過上司覆核，以確保風險評估妥善評估及填寫；
2.入院風險表格中的各欄位應有清晰的定義，以供醫護人員進行適當的評估。例如，跌倒歷史經有清晰定義，即一年來有否跌倒的經歷；
3.早期醫療事故通報系統（AIRS)應有一個清晰及明確的回報程序。如有需要，報告的內容亦應予家屬得悉；
4.病人聯絡主任（PRO)作為病人或病人家屬與醫護人員溝通的橋樑，應在三日內收到AIRS報告，並主動聯絡家屬作出跟進；
5.醫生在指示護士進行高風險醫療程序時，應提醒護士應有程序，並進行充分的溝通；
6.若曾經出現醫療事故，或風險較高，或不經常進行的醫療程序，醫管局應舉行定期培訓；
7.深切治療部應增加人手資源，高風險及複雜的醫療程序應有另一醫護人員陪同及協助；
8.高風險醫療程序可定期發送予各醫護人員以作提醒，例如經電郵。
院方稱會尊重死因庭裁決
瑪麗醫院發言人回應稱，本院得悉並尊重死因庭裁決，會仔細研究死因裁判官所提出的建議，跟進可行的改善措施。本院非常關注有關個案，事發後已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報，並按程序成立根源分析委員會，深入檢視個案的各項臨床處理。院方隨後已落實委員會提出的一系列建議，包括檢視護士入職培訓的內容、加強臨床指導，及檢討持續評估員工表現及知識傳遞的模式，並已經按既定人事程序跟進涉及事件的員工。
死因為急性心肌梗塞
死者祁枝（終年83歲），於2016年5月27日早上10時15分死亡，祁在留院期間因心肌梗塞轉入深切治療部。期間男護士何諾晞在祁坐立時拔除導管，病人之後出現血管空氣栓塞，心臟一度停頓3至5分鐘，3日後死亡。法醫指祁的死因為急性心肌梗塞，但未能確認是否空氣栓塞所導致。
主要證人供詞。(詳看下圖)
祁原入院只為作電腦掃描
死者兒子祁志輝供稱，他於2016年5月19日送其父入院作電腦掃描檢查，並有提及其父容易跌倒。惟同晚即接獲院方通知，指其父跌倒，並需接受骨科手術。他的父親接受手術後於同月26日出現心肌梗塞，須送至深切治療部（ICU)觀察，並插入了三腔透析血液導管，以注入強心藥。其父情況其後有好轉，毋須再使用呼吸機及強心藥，男護士何諾晞於27日早上致電他指其父最早可於當日中午可轉至普通病房。惟半個小時後，他再收到何的電話，指其父「冧左」，醫生正在搶救中。
醫生指其父因院方疏忽致空氣栓塞
祁志輝稱，劉利山醫生曾向家屬承認，因護士疏忽而導致其父出現空氣栓塞，再致心臟停頓，又稱會將事件通報早期醫療事故通報系統。惟不久後，另一名醫生魏振威便突改口指其父心臟停頓未必與空氣栓塞有關，他往查問後，發現院方未有就疑出現疏忽事故向相關部門通報。
護士認在祁坐立時拔喉
男護士何諾晞作供時稱，他是在祁坐著時為他拔除導管，不久後祁便出現抽搐及心跳緩慢的情況，兩名剛好經過的醫生劉利山及魏振威即上前協助急救。劉向何了解情況後，懷疑祁因坐著拔喉而導致空氣進入血管，遂為祁進行心臟超聲波，發現其心臟狀似有大量空氣。何坦言，他在事前並不知道需要在「頭低腳高」狀況下拔喉。他又解釋，當日有在通報系統撰寫報告，惟最後只按了「儲存」，後忘記了按「提交」，故在家屬發現後才即時補交。
曾協助急救醫生認為或有其他可能
醫生魏振威當日有份為祁急救，他稱初時也與其他醫生一樣，認為因祁在坐立時被拔走喉，從而導致空氣栓塞，並引致心臟停頓。他經一夜的反覆思考，終改變想法，認為還有可能是迷走神經反應、心肌梗塞及肺部靜脈栓塞引致心臟停頓等。
專家認為為祁作手術時應諮詢專科醫生
心臟科專家證人王國耀醫生供稱，原本祁的血管已有問題，祁原本入院只作檢查，當時護士未有清楚記錄其跌倒風險，祁又在留院期間跌倒並出現骨折，需要作手術，若醫生留意到其心臟情況，事前先諮詢心臟科的專科醫生，未必會建議他進行手術，之後亦未必須要短時間大量輸血。然而祁當日因其心臟的壓力加大，出現急性心肌梗塞，須轉入深切治療部，並插入頸部血液透析導管。
認為錯誤方式拔喉致急性心股梗塞
王醫生認為，男護士以錯誤方式拔喉，有如「最後一根稻草」，使祁在短時間內心臟停頓，之後雖然成功搶救，但導致他急性心肌梗塞，心臟再沒有能力復元並去到一個不能回轉的地步，其他器官亦相繼慢慢衰退，最終死亡。
案件編號：CCDI-303/2016(LW)