八旬翁疑遭錯拔導管亡　入院檢查期間跌倒　轉ICU疑坐著被拔喉

83歲老翁到瑪麗醫院作電腦掃描，在院期間曾跌倒，後被送至深切治療部，期間疑有護士在老翁坐著時拔除導管，致令其心臟停頓，老翁3日後死亡。死因庭今（7日）就事件展開研訊。死者兒子稱，其父入院時，他有提其父易跌倒，惟當晚便收到醫院指其父跌倒的消息。其父後來更要轉入深切治療部，期間發生疑為拔錯喉事件。他指院方曾稱會把事件通報醫療事故通報系統，但之後卻改稱其父心臟停頓未必與空氣栓塞有關，他亦發現院方未有通報事故。有份為老翁做入院評估的護士承認，她因為工作忙，在老翁的表格上錯誤填寫老翁步伐正常。

死者祁枝（終年83歲，下稱：祁），於2016年5月27日，因心肌梗塞入住瑪麗醫院深切治療部。期間當值護士疑在祁仍處於坐姿時，拔除三腔血液透析導管，導致祁出現血管空氣栓塞，心臟一度停頓3至5分鐘，並在3日後死亡。死因研訊由何俊堯死因裁判官處理，設有4男1女陪審員。

父親入院當晚在醫院跌倒

死者兒子祁志輝供稱，其父親於2016年5月19日，因須進行電腦斷層掃描而安排入院，祁於離開醫院前曾向護士表示他的父親很容易跌倒。他們當晚便接到院方電話指其父跌倒，但頭部沒有受傷。他於中午12時到達醫院，當時其父遭約束衣綁在病床上，雖能認出他，但說話語無倫次。

情況轉差要送入深切治療部

之後數日，其父親情況時好時壞。及至同月25日晚上，院方致電家屬指其父的心臟情況轉差，肺部有積水，暫無生命危險，須用強心藥，至26日早上送至骨科加護病房。陳崇基醫生於早上10時接見家屬，指其父有心肌梗塞，須送至深切治療部（ICU)觀察，及插三腔透析血液導管以注入強心藥。

情況好轉突獲告知須搶救

他的父親被送入ICU後情況有好轉，晚上6點時已不再須呼吸機協助及停用強心藥，能坐在床邊的椅子上，男護士於27日早上10時，致電家屬稱他的父親最早於中午12時可轉至普通病房。惟半個小時後，該名男護士再致電指其父「冧咗」，醫生正在搶救，提醒家屬要做好心理準備。

疑在坐姿狀態被拔除導管

劉利山醫生事後向家屬解釋指，由於當值護士的疏忽，在祁仍處於坐姿時，為其拔除頸部三腔血液透析導管，引發血管空氣栓塞，導致祁心臟一度停頓3至5分鐘。劉之後為祁照心臟超聲波，發現其右心房有大量空氣。劉嘗試為祁再插導管以抽走空氣，但不成功，只能一直用強心臟及進行心外壓，直至祁的心臟恢復。劉稱已將事件通報了早期醫療事故通報系統及管理層。

家屬查問揭發未有通報

及至28日正午，另一名醫生魏振威再召見家屬及更新病人情況，突指祁心臟停頓未必與空氣栓塞有關，又指祁的神智與其拔喉時沒有什麼分別。祁志輝對此十分不滿，之後自行約見病人聯絡主任，發現院方並沒有如前所言通報事件。他隨即作出多項投訴，包括院方疏忽致祁跌倒、當值護士錯誤拔喉、魏否認祁心臟停頓是因空氣栓塞等。祁的情況持續轉差，最終於30日凌晨1時58分離世。

護士認錯誤填寫祁步伐正常

時任護士鄧楚翹供稱，她當日為祁處理入院事宜，並填寫入院護理評估。鄧承認填寫表格時，有兩處遺漏及錯誤填寫祁當時步伐為正常，更沒有填寫跌倒風險的總分。鄧解釋，驟眼看總分沒有超過限制，加上工作繁忙，工作要「快手」。惟何官質疑：「做野快手，唔代表唔做…病人多唔係一個藉口嚟。」鄧連聲說：「係。」何官又稱：「如果唔係開頭風險評估未必足夠，可能唔會有後續發生。」又語重心詳地告誡鄧說：「希望你認真工作。」

案件編號：CCDI-303/2016(LW)