醫療事故︱公院有病人被重覆處方兩款胰島素　三天後才被揭發

醫院管理局出版最新一期《藥物安全》期刊，當中提及兩宗重複處方及處方不必要藥物的個案，其中一宗個案的病人入院後，被處方了兩款胰島素，3天後才被發現，亦即重覆接受了三劑胰島素。
另一宗個案病人本來需服用血小板凝集抑制劑，但因他尿液出現血跡，醫生認為應暫停給予該款藥物，但護士錯誤理解醫生寫下的英文縮寫，最終繼續處方該款藥物。

醫管局《藥物安全》期刊公佈了兩宗個案，包括重複處方及處方不必要藥物。

第一宗個案涉及一名需使用胰島素的門診病人，該名病人本身一直使用「Mixtard 30」，後同意轉為使用另一款胰島素「Ryzodeg70/30」，醫生透過門診病人藥物處方系統處方了「Ryzodeg」，亦在臨床紀錄中記下這項轉變。不過，一個月後該名病人在骨科病房留醫，有醫生根據手頭的藥物紀錄，同時處方了「Mixtard」和「Ryzodeg」予該名病人。3日後，有人發現該名病人被重複處方藥物。換言之，該名病人連續3天接受了兩份胰島素。

第二宗個案的病人本身需終身服用一種血小板凝集抑制劑「Plavix (clopidogrel)」，但他的尿液出現了血跡，被收入病房，一名當值的醫生評估後，認為應先暫停處方「Plavix」，直到該病人的主診醫生在翌日檢視個案後再決定。

主診醫生檢視後，在臨床紀錄寫下「continue W/H Plavix today」，意思是今天繼續暫停處方「Plavix」 （"continue withhold Plavix today"），不過就被護士解讀了為今天繼續處方「Plavix」（"continue with Plavix today"），結果該名病人在下午被處方了「Plavix」，2小時後才有人發現。

醫管局提醒，當轉換藥物時，應在處方系統使用「中止」等字眼，而人手處方藥物時，應避免使用縮寫。

期刊亦提醒醫護人員在臨床醫療管理系統內以正確方式記錄疫苗資訊，以協助蒐集有關數據作監察用途，期刊提醒，醫護人員應使用「COVID-19(CORONAVCAC)」或「COVID-19(COMIRNATY (BNT162B2))」，而不應使用「COVID19 VACCINE」、「BIONTECH」、「CORONAVAC」、「SINOVAC」等字眼。