八旬翁被拔錯喉亡裁死於不幸　院方稱會加強護士相關培訓及督導

83歲老翁祁枝2016年在瑪麗醫院留醫時，有護士在其坐立姿勢下被拔除導管，之後出現血管空氣栓塞，心臟停頓3至5分鐘，經搶救3日後亡。死因庭今(14日)裁定老翁死於不幸。院方的發言人稱，對事件感到難過，並稱病人聯絡主任事後已盡力與死者家屬保持密切溝通及提供適切協助。院方再次就事件誠意致歉及再次向死者家屬致以深切慰問。

院方稱已落實檢視入職培訓等建議

發言人又稱，會仔細研究死因裁判官所提出的建議，跟進可行的改善措施。本院非常關注有關個案，事發後已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處呈報，並按程序成立根源分析委員會，深入檢視個案的各項臨床處理。院方隨後已落實委員會提出的一系列建議，包括檢視護士入職培訓的內容、加強臨床指導，及檢討持續評估員工表現及知識傳遞的模式，並已經按既定人事程序跟進涉及事件的員工。

加強護士拔除導管的培訓及臨床督導

為改善拔除導管的安全水平，在事故發生後，深切治療部已即時為護士加強拔除導管的培訓及臨床督導，並將有關訓練推廣至其他有進行導管拔除程序臨床部門，例如腦神經外科、心胸外科等，新入職及在職護士都要接受相關入職培訓及持續訓練，確保有關醫療程序安全進行。

改善病房設計引入防跌設施

另外，院方亦十分關注預防病人跌倒的工作，事故發生後亦已加強向新入職的護士培訓，提升他們對預防病人跌倒的意識、掌握評估方法及相關護理技巧，並定期為護士提供深化訓練課程，減低病人於病房跌倒的風險。此外，院方亦致力改善病房設計，適時引入預防病人跌倒的設施。

就此不幸事故，本院已經汲取當中教訓，會致力透過持續的質素改善機制，提升各臨床部門的安全水平，為病人提供更完善高質的醫護服務。

死者祁枝（終年83歲），於2016年5月19日入院作電腦掃描檢查，其家人有提及祁容易跌倒，但資料並未有記錄在案。祁入院當晚在院內跌倒，並需接受骨科手術，但手術後於同月26日出現心肌梗塞，須送至深切治療部（ICU)觀察，並插入了三腔透析血液導管，以注入強心藥。後來祁的情況好轉，毋須再使用呼吸機及強心藥，並可轉回普通病房，惟護士在祁坐立姿勢下為他拔除導管後，祁出現血管空氣栓塞，心臟一度停頓3至5分鐘，3日後死亡。法醫指祁因急性心股梗塞致死。

主要證人供詞。(詳看下圖)