肝移植女病人瑪麗醫院染丙肝死亡　疑經輔助抽血器感染　全球首例

瑪麗醫院發生一宗院內感染丙型肝炎個案，一名53歲女病人完成屍肝移植手術約一年後，肝功能不正常，其後確診感染丙型肝炎病毒，最終於去年12月死亡。香港大學醫學院微生物學系講座教授袁國勇教授指，追查病毒來源時排除了病人經換肝或血製品感染，較大可能是涉及抽血程序中可重用的工具「輔助抽血器」（blood collection tube holder），他形容今次事件罕見，全球未有其他案例。

袁國勇在今日（31 日）特別發布會上指出，死亡的女病人於2016年10月進行肝臟移植，一年後發現肝功能不正常，惟進行各種檢查均未發現病因，院方於2017年12月1日為其進行的丙型肝炎病毒測試發現，血液中的病毒已達每毫升1億粒，病人最終於兩日後離世。

院方追查後發現，死者入住的病房K16S中，曾有一位濫藥吸毒者住在該病房，死者經抽血程序中可重用的工具輔助抽血器感染，袁國勇形容今次事件罕見。

調查期間，發現病人8月6日至19日期間入住瑪麗醫院，同一間病房有5人感染丙型肝炎，經調查後，因為病人與同病房的靜脈濫藥者的基因型相同，相信源頭來自該名濫藥者，但兩名患者床位相隔甚遠，另一病人是男病人，二人未曾接觸過。袁國勇指出：「只有輔助抽血器在兩者之間有關係，護士發現輔助器內有些血點，發現血的基因型和以上兩名病人一樣。」

袁國勇指出，一是抽血後拔出真空抽血管時，有血點濺出，污染抽血管嘴及輔助抽血器內壁，醫護人員手部或手套接觸到，再為下一名病人抽血時傳染第二個人；另一可能是將抽血針插入輔助抽血器時，針尾接觸到輔助器內壁而帶有丙型肝炎病毒，當抽血時將病毒打入病人體內。

瑪麗改每日更換一次輔助抽血器

被問到今次事件是否屬於醫療事故，袁國勇指全球文獻均指輔助抽血器安全，今次是首次發現該器皿的風險，事件中看不到有任何人為疏忽，他又指死者是多器官衰竭致死，丙型肝炎並非致死的單一原因。

瑪麗醫院行政總監陸志聰醫生指，今早（31日）向死者的丈夫解釋死者感染丙型肝炎病毒的源頭，他強調院方最緊張病人的安全，現在高危病房的輔助抽血器已改為每日更換一次。他又指輔助抽血器只有在損壞的情況下丟掉，目前沒有統計平均使用多少次才會丟棄。他有信心瑪麗醫院可以在短期內可以做到每日更換輔助抽血器，而現時每天約有2,000名病人需在瑪麗醫院抽血。

醫管局預計，換掉轄下所有醫院的輔助抽血器將花費數百萬元。醫院管理局質素及安全代理總監蘇詠儀醫生補充，已通知全部前線同事輔助抽血器的危險性，會盡快將現有重用的輔助抽血器換成單次使用。