【醫療券】「錢跟人走」走到十字路口　全面改革如箭在弦

上周一（3月11日），食物及衞生局公布長者醫療券檢討報告，其中為視光服務的醫療券金額設上限的決定「激起千層浪」。誠然，加強監管有助減低濫用情況，但醫療券設計本意之一，是為了鼓勵長者善用社區的私營醫療服務，以開拓社區普及基層醫療的環境。可惜，計劃原意未能有效彰顯，濫用醫療券的情況屢有發生。絕大部分長者都已「識用」醫療券，但現有制度顯然未足以讓他們「善用」醫療券；故計劃推行迄今十年，亦是時候為其重新定位。那麼，究竟醫療劵應如何「改革」？

醫療券試驗計劃自2009年推行，至今已達十年，不僅金額由250元提高到現時的2,000元、累積金額上限不斷加碼，受眾亦愈來愈廣泛。根據食衞局數字，截止2018年底，接近120萬名長者曾使用醫療券，佔合資格人口約94%，足見醫療券推行的普及化程度。

有見及此，政府於本年度的《財政預算案》公布，除了今年會提供一次性額外1,000元的醫療券金額外，更會將長者醫療券戶口的累積金額上限由5,000元調高到8,000元。

醫療券這個餅愈做愈大，但政策一系列的流弊亦隨之出現。回顧設計醫療券的本意，是希望以「錢跟人走」的形式，讓長者自行選擇合適的私營醫療服務，鼓勵他們選擇基層醫療服務作預防性護理和驗身服務，藉以減輕公營醫療體系負擔。

但計劃推行至今，錢跟人走卻是「迷了路」。長者除了主要將醫療券用於治療「傷風咳」等偶發性疾病，濫用事件更時有發生，例如「一鋪清袋」買天價眼鏡、甚至用醫療券購買參茸海味。更重要的是，醫療券普及化雖提升了私營醫療服務的使用率，卻無助紓緩公營普通科門診的壓力。中文大學公共衞生及基層醫療學院的研究顯示，在使用醫療券前，約73%受訪者會使用公營醫療體系，使用醫療券後反而升至78%。

所以，當食衞局上周公布醫療券檢討報告，點名為視光服務「封頂落閘」（兩年2,000元）時，坊間除了關注如何在其他醫療服務加強監管外，亦有呼聲要求檢討醫療券設計，否則，縱使醫療券金額及上限年年加碼，亦難以用得其所。適逢葵青區第一個地區康健中心將於今年第三季落成，為本港基層醫療發展揭開新一章，藉此契機，旨在資助長者使用私營基層醫療服務的醫療券能否重新定位及設計，令其回歸政策原意？

錢應如何跟人走？

醫療券其中一個設計本意，是讓市民以此作慢性病的預防及管控，但礙於「錢跟人走」的模式、公眾教育力度及金額所限，預防護理往往變成市民使用醫療券的較後選項。負責是次醫療券研究的學院院長、前衞生福利及食物局局長楊永強便直言，醫療券的設計出現問題。他指出，在現有醫療券的設計下，要為每項服務都設定收費上限及限制用途是不容易的。因此，他認為計劃應重新設計，日後一筆過增加的醫療券金額應指定用作慢性病管理及篩查。

事實上，社會上近年不時出現改革醫療券設計的討論，例如設立「慢性病券」、「疫苗券」等有特定用途的醫療券。香港大學感染及傳染病中心總監何栢良早前亦在流感高峰期時撰文，呼籲政府設立「流感券」，為公立醫院分流病人。坊間又有意見指出，每位長者的健康需求並不一樣，故應取消劃一醫療券金額，改為按需分配。相關建議固然可望使醫療券更為用得其所，但衍生的行政程序及擾民情況也令人望而卻步。

改革可考慮「比例制」

醫療券計劃發展至今，可謂走到十字路口，在用得其所與自主性之間，應該如何平衡？

「（改革醫療券）是一項繁複工作，但是不是完全不能做到？不是的。」中大公共衞生及基層醫療學院臨床教授李大拔認為，現時醫療券計劃需要一個機制去緊扣整個醫療系統，即使設立這個機制短期內或會衍生出較高的行政成本，但在推動基層醫療的進程中，仍然值得探索。「從用家角度出發，自由使用當然好，但這是公帑啊。」他直言。

不過，將醫療券的每項用途清楚地分門別類，也不是李大拔理想中的改革模式。他以「搞分化」來形容，指過分明細可能會適得其反，失卻讓市民自主使用醫療券的理念。他認為，在現時市民使用醫療券有如「大海撈針」的情況下，為醫療券作幾項簡單的種類劃分，然後再讓市民按種類自行選擇，是相對有助聚焦的使用模式。

醫療劵可簡單劃分為三大類，第一用作傳統的社區醫療服務；第二讓市民按需靈活運用在輔助服務；最後則專門用於預防護理。

「醫療券未來可以考慮以『比例制』的形式改善。」李大拔大膽設想，可以將醫療券分為三大類：第一部分用作傳統的社區醫療服務，供市民用作看醫生或接受專職醫護人員的診斷；第二部分則讓市民按需要靈活運用在輔助醫療服務及產品上；第三部分是專門用作預防護理，例如管控慢性病的身體檢查、疫苗注射等。

李大拔認為，這些分類並非「鐵板一塊」，只着重某一種服務或用途，若有需要，可合理調整比例，既確保市民使用醫療券的自主權，又縮小了失焦範圍。「只要將錢分作幾大份，每個種類使用時不超出一定比例就可以了。至於在種類之中，看醫生應該用多少錢，買健康食品不應超過多少錢，這些就不用過分限制。」

誰是醫療券「指路明燈」？

李大拔同時留意到，市民現時使用醫療券，特別是購買輔助服務及產品時未必用得其所，癥結不僅在於監管的多寡，更在於缺乏一個「指引」來教導市民如何善用醫療券。他進一步解釋，這個「指引」並非單純的文本指引，而是由醫護及專職醫療人員為市民作簡單的需求評估，指導他們選擇最適合的服務。

所以，他期望醫療券日後改善設計時，不僅要更改使用比例，市民以醫療券使用社區醫療服務時，醫護人員亦可為市民「諗多步」，因為透過專業醫護建議合適的輔助服務，病人才會更加清楚知道應該如何善用醫療券，醫民才能相得益彰，發揮基層醫療的核心理念。「當醫護能夠多為病人設想合適的服務，病人會漸漸懂得自主去選擇合適的服務來促進自己的健康。這亦正正切合基層醫療中『自我管理健康』的概念。」李大拔說。

誠如上述，本港市民現時使用醫療券購買輔助服務或產品時，經常出現「盲摸摸」的狀態，或者被個別不良業界人士誤導，浪費醫療券之餘，亦無法達致保健本意。若如李大拔的期望，由醫護或專職醫療人員擔任「指路燈」，那麼，哪些醫護人員能擔任這個撥雲見日的角色呢？

食衞局今次的檢討報告提及使用醫療券的優化措施，除了對視光服務申報金額設限外，還有一項「容許在地區康健中心使用醫療券」的建議。有聲音認為，相關舉措可以減少醫療券濫用的情況。李大拔補充，地區康健中心的定位不應只是一個確保市民將醫療券用得其所的「醫務所」，「如果是這樣，一區五十個地區康健中心都不夠用！」他笑言。

李大拔認為，地區康健中心應發揮「軸心」的功用，中心內不僅能提供各式各樣的基層醫療服務，重點是要做到個案管理。因此，他最屬意由地區康健中心的醫護人員擔任醫療券「指路燈」的角色，不僅為市民排憂解難，而且可推動基層醫療概念落地入屋。

「當市民在康健中心以醫療券使用基層醫療服務時，不同的專職醫護便能向市民轉介或提供各類輔助服務，」李大拔解釋，康健中心並非將市民「困死」在同一個地方接受所有服務，而是透過中心有效分流，漸漸以「點線面」的形式組成一個全面網絡，「當市民意識到『要找康健中心』的概念和『有病要看醫生』一樣時，便是真正發揮基層醫療的真諦了」。

上文節錄自第154期《香港01》周報（2019年3月18日）《醫療券「十年之癢」勿違基層醫療本意》。

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