在中國公立醫院消失的進口藥　病患因此失去選擇權？

有杭州患兒家屬近日發文稱，他帶孩子去治療支原體肺炎，卻在好幾家公立醫院和社區診所都無法如願開到進口的阿奇霉素藥品。他不禁質疑：「進口阿奇霉素去哪兒了？」

文章出爐後，引發不少網民共鳴。「進口藥消失了？」「醫院越來越難開到進口原研藥」等話題成為輿論焦點。

這篇題為《兒童支原體肺炎住院記》的文章說，四年前，兩歲的女兒就得過支原體肺炎，是用美國輝瑞藥物公司生產的阿奇霉素解決問題的。

就在半年前，作者的另一個孩子也得了支原體肺炎，在杭州市第一人民醫院也能用到進口阿奇霉素。但現在，不僅門診開不出這個藥，而且住院也掛不到這個藥，醫院統一使用的是中國生產的注射型阿奇霉素。

對於進口藥「消失」的問題，不少網民也在相關文章下留言稱有相似經歷，並大倒「開進口藥難」的苦水。

有同病相憐的網民說：「這幾天孩子病毒感染，住院輸液也不見好。現在是做幾千塊（人民幣，下同）的檢查，吃幾毛錢的藥。」

還有網民指出，同樣「被消失」的還有頭孢，「用國產頭孢掛了一禮拜都沒見好」，「大人孩子都被折騰壞了」。

有網民還反映，全球知名制藥公司禮來生產的一款治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的藥物鹽酸托莫西汀膠囊，在國內也買不到了。

進口藥為什麼變得難買？

中國進口藥並非一夜之間在公立醫院「消失」。據中國媒體報道，過去醫院對進口藥沒有限制。有藥師透露，她所在的三甲醫院過去進口藥與國產藥比例基本對半，北上廣等發達城市比例會更高。

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但2018年一紙《國家組織藥品集中採購試點方案》改變了這一情況。所謂集中採購，是中國醫保局通過「以量換價」的方式，壓縮用藥價格，以保證低收入人群能用得起藥。

中國國產仿制藥通過降低藥價，爭取到中選集採資格。而開發週期更長、臨床試驗成本更高的進口原研藥（原創性新藥）價格壓不下去，絕大多數會在集採中落選。

在以集採藥為主的公立醫院，這些進口藥的比例自然就大幅縮減。

中國醫保局今年4月披露，集採前患者使用原研藥和通過一致性評價仿制藥的用量佔比約為50%，集採後，後者大幅提升到95%左右。

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一致性評價是對仿制藥質量和療效的一種評價標準，旨在確保仿制藥與原研藥在質量和療效上達到一致。中國自2016年起開展仿制藥一致性評價，並將其作為參與集採的門檻。

除了醫保集採因素，「上海紅線價」也掣肘了不少進口藥。

上海今年3月在「上海市醫藥採購服務與監管信息系統」內發佈藥品價格調整公告，公開集採未中選藥品的梯度降價結果。

議價結果設置綠、黃、紅三種參考線，高於紅線的，系統無法校驗通過，這就是「上海紅線價」。這個價格線，已在中國多個省份被採納，被視為集採非中選藥品掛網調價的重要參考。

在出台「紅線價」前，大量集採未中選的原研藥還都能通過電商、藥店、民營醫院等其他渠道留在藥品採購網上，但「紅線價」後，原研藥面臨全面下網的處境，不少知名藥品直接退出中國市場。

今年4月，一款進口的阿奇霉素乾混懸劑因為超過了「上海紅線價」，消失在河北省公立醫院。

進口原研藥VS國產仿制藥

雖然價格大幅降低，但病患最關心的，是仿制藥的藥效和原研藥是否一樣？中國醫保局多次刊文稱，通過一致性評價的仿制藥與原研藥的效果相同。

中國官媒央視網2021年在報道中引述首都醫科大學國家醫療保障研究院副研究員蔣昌松說，能夠通過一致性評價的仿制藥，實際上可以稱為高質量的藥品，不僅是生物等效，而且是貨真價實的臨床等效。

然而，臨床是否等效仍存在爭議。中國藥監局2017年在官網發文稱，仿制藥與原研藥在制備工藝等方面不可能完全相同，因此在藥品不良反應等方面會有所差異。

復旦大學附屬中山醫院麻醉科主任、上海市政協委員繆長虹今年1月公開指出，一致性評價指標和「過評仿制藥」的質量保障尚待完善。一致性評價主要採用生物等效性的標準，但諸如質量標準、藥物活性成分的晶型和粒度、雜質等主要藥學指標以及不良反應等目前暫未納入一致性評價。

患者對原研藥有「進口濾鏡」？

中國藥學會科技開發中心2022年發佈的調查顯示，超過60%受訪者認為過評仿制藥與原研藥中「臨床療效」或「安全性」上存在差距，在仿制藥和原研藥都使用過的人群中，49%的人認為原研藥使用感受更好。還有21.6%的人認為，價格差異會在質量方面有所體現。

有中國媒體對此形容，大家普遍對進口原研藥有「濾鏡」。但原研藥的開發週期和臨床試驗次數和仿制藥確實有巨大區別。

中國藥監局此前在網站上指出，原研藥需經過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴格的臨床試驗才得以獲准上市，平均需要花費15年左右的研發時間和數億美元。而仿制藥僅複製原研藥的主要分子結構，省時省資省力。

對於兩者藥效的爭議，一名醫學大V博主上周在微博發文，用白切雞做了通俗易懂的比喻。

他說，廣州最好吃的白切雞是一家高檔飯店的葵花雞，唯一缺點就是貴。廣州其他餐廳也不是模仿不出，但要說廣州個個飯館做的白切雞都是這個水平，那也不現實。

「食材搭配其實都是公開的，沒啥秘密，但是關鍵是廚藝。就像一個大廚把菜譜都給你講得明明白白，你也做不出那個味道。」

他最後給出的結論是：「你要是只吃葵花雞，那說明你家確實有經濟實力；但廣州大部分飯館的白切雞也都基本過得去。」

被剝奪的用藥選擇權

中國2018年推出的一部電影《我不是藥神》，反映了癌症病患難以支付高昂藥價而不得不游走在法律邊緣的情況，引發社會反思。

中國目前實行的藥品集採方式初衷是讓更多底層民眾吃得上藥，減少像《藥神》那樣的悲劇發生。

但這種方式也忽略了另一群體，中國仍有相當大一部分的患者願意也有能力花更多錢買原研藥，從他們的個人經驗看，這些原研藥在藥效和副作用方面的表現，都更有利於治療。

如果讓可以吃頂級葵花雞的人，只能吃平替白切雞，可以想象這部分人的不滿。更何況，美食和藥品還不是一回事，許多人在治病和減少痛苦上會傾盡全力，面對平替，他們恐怕不僅是不滿，還會不安。

中國一抗癌學習社群創始人曾撰文說：「所謂的安全感，就是選擇權」。這種「一刀切」的藥品選購方式，讓病患失去了用藥選擇權，也帶走了他們珍貴的安全感。

本文獲《聯合早報》授權轉載。