誤切子宮事故｜報告揭樣本器皿被濺癌組織　化驗師無按指引檢查

博愛醫院59歲女病人早前因子宮活組織樣本與癌症病人混雜，無辜被切除子宮。博愛醫院今（10日）公布相關事故的根源分析報告，指出事故源於化驗師處理癌症樣本時，微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿，而化驗師在化驗時未有按指引檢查清楚樣本器皿是否潔淨，故引致發生樣本混雜的情況。據了解，兩名名涉事職員年資較淺，至於兩人會否有任何懲處，醫院其後回覆查詢時，指會有既定人事程序跟進。

根源分析報告建議醫院應加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督，並遮蓋存放未被使用的樣本器皿的位置等。博愛醫院表示，會跟進及落實有關建議，以防止同類事件再次發生。

調查報告：癌症病人部份微細樣本組織被濺到事主樣本器皿

博愛醫院3月發現嚴重醫療事故，59歲女病人因子宮活組織樣本與癌症病人混雜，而無辜被切除子宮、卵巢及輸卵管。博愛醫院今（10日）公布相關事故的根源分析報告，指出事故源於化驗師在實驗室工作枱上處理一名癌症病人的樣本時，該癌症病人部份微細樣本組織被濺到下一個樣本器皿，即涉事病人樣本的器皿，加上化驗師在化驗時未有按指引檢查清楚樣本器皿是否潔淨，故引致發生樣本混雜的情況。

化驗師曾發現樣本組織體積與紀錄描述有異　錯過進一步跟進

報告又指，化驗師曾懷疑器皿中的樣本組織體積與紀錄描述有異，但由於樣本微細並與樣本記錄描述差異不大，因此職員繼續進行化驗程序，未有進一步跟進。至於兩人會否有任何懲處，醫院其後回覆查詢時，指會有既定人事程序跟進。

報告認為，用來存放未被使用的樣本器皿的位置與處理樣本的工作枱相連，再加上樣本器皿開口朝上擺放，設備擺放位置並不理想，認為需要作出改善，以減低樣本被混雜的風險。報告又提出要加強實驗室職員有關處理樣本的培訓及監督；建立清晰的風險指引，以妥善處理樣本懷疑被混雜等實驗室風險事件；並改善部門現有對微細樣本的量度準則，制定更細緻的量度單位統一描述。

據了解兩名涉事化驗師年資較淺

據了解，兩名名涉事職員年資較淺。被問到會否因經驗不足而致事件發生，香港醫務化驗所總會主席李偉振認為，化驗師工作不涉高科技應用，而是要求其要細心及謹慎，故認為比起經驗較重要的是態度。不過他認同年資淺的同事，或會因工作量或其他環境因素而不懂處理，惟此些需慢慢經驗累積，「再多培訓都可能會出現呢啲問題。」

此外，報告中僅針對化驗師方取出建議，惟事故中病人肉眼檢查子宮鏡或造影等結果為正常，僅因病理報告中指出患癌，則被切去子宮。有不具名婦產科專科醫生表示，雖然一般而言會傾向病理報告，惟同意如其他報告均指正常，僅病理報告驗出患癌的數目並不多，只佔整體癌症個案的1%。