誤切子宮醫療事故｜加CCTV仍再現同類事故　化驗師料加工程序出錯

博愛醫院發現嚴重醫療事故，一名59歲女病人的子宮活組織樣本與一名癌症病人樣本混雜，女事主因而被診斷患有子宮內膜癌，惟在切除子宮、卵巢及輸卵管後，院方覆檢卻證實她並無患癌。屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘表示，事件不涉倒瀉樣本，又提到實驗室有閉路電視有拍攝到化驗的過程。

翻查資料，東區醫院在2015年亦曾發生過同類醫療事故，當時被指過程中有3個環節會導致樣本受到污染，包括收集樣本、於實驗室內包裝及加入石蠟固定樣本。香港醫務化驗所總會會長李偉振估計，今次應是加入石蠟固定樣本的環節出錯，但如何出錯仍要院方做調查才可知悉。

未知為何樣本與一癌症病人樣本混雜　不涉倒瀉樣本

博愛醫院將一名59歲陰道出血的女病人，誤診患子宮內膜癌，致子宮、卵巢及輸卵管被切除後，院方其後證實她並無患癌。院方初步調查指，涉事女病人活組織樣本與一名71歲患癌老婦的樣本混雜，但為何混雜則不得而之。屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘表示，事件不涉倒瀉樣本，又提到實驗室有閉路電視有拍攝到化驗的過程。

不過，其多次被問及有無初步得知是什麼步驟出錯時未有回答，但重覆指有看到混雜樣本的可能性。他又不願透露兩名涉事人員有多少的年資，僅指有相關工作經驗，而且有接受訓練。

2015年發生同類事故　檢視揭3個環節會導致樣本受污染

翻查資料，東區醫院在2015年亦曾發生過同類醫療事故，即化驗結果出錯導致病人被切除子宮。當時被指過程中有3個環節會導致樣本受到污染，包括收集樣本、於實驗室內包裝及加入石蠟固定樣本。事後委員會就事件提出建議，包括分開處理相同類型病人樣本，及避免重複使用處理樣本工具等。值得留意的是，新界西聯網總監王耀忠亦為當時委員會成員之一。

醫務化驗所總會會長料入石蠟固定樣本出錯

雖然相關建議已在各醫院都有推行，惟事件在九年後再發生。香港醫務化驗所總會會長李偉振解釋，當採樣後化驗室人員會先檢查樣本，其後則將樣本加入石蠟固定，再用高速切片機將樣本切到只有薄薄的一片才做化驗。他估計今次事件應是加入石蠟固定樣本的環節出錯，「切片前後化驗嗰陣出錯」，但如何出錯仍要院方做調查才可知悉。

他又指今次事件人為及環境因素影響的可能性較大，認為需了解清楚出現錯誤是有人失誤還是失責，以向公眾交代清楚，並防止下一個悲劇發生。被問到如何可以避免相關悲劇，他則認為不論是化驗師或是醫生都有「行多一步」，化驗師應確保遵受相關守則，以確保結果準確無誤；而醫生亦應結合臨床病徵及其他檢查結果再做診斷。