醫管局管治流弊叢生 是沉疴難治或是無意改善？
每逢流感高峰期，公營醫療體系壓力不勝負荷，醫護人員怒火難熄，矛頭直指醫院管理局管理不善。公立醫院壓力點前線醫護人手不足，坊間眾說紛紜醫管局應加錢加人，盡可能減低前線醫護的流失率。但醫管局內部問題錯綜複雜，加上財政的先天掣肘，導致今時今日問題叢生的情況。更有聲音提出，要改革醫管局，才能改變現在沉疴難治的境況。究竟醫管局現時面對甚麼窘境？醫管局要進行改變，是不能還是不為？
醫管局管治問題上集：公立醫院醫生壓力爆煲 醫管局管治失當責無旁貸
公立醫院的壓力點人手不足，許多醫生需要超時工作，而醫生在申訴大會其中一項控訴，便是批評為超時工作「補水」的特別酬金計劃（俗稱SHS）不吸引。醫管局總裁梁栢賢亦表示，收到SHS的加班金額較實際時薪少的意見，例如有高級醫生銷假工作，但SHS薪酬卻只按專科醫生計算。醫管局上月因應流感高峰期，宣布將SHS的津貼金額提高10%，並且改為按照員工現時薪酬作計算基準，但聲稱這項措施只維持十二周，之後或會回復「七折支薪」的狀態。
醫管局的緊箍咒
既然SHS的吸引力欠佳，如果將上調SHS的薪酬金額措施恆常化，甚至直接調整醫生薪酬又是否可行？現在任職公立醫院內科醫生的立法會議員陳沛然，則以緊箍咒作喻，解釋醫管局為何難以輕言加薪留人：「醫管局是政府資助機構，按規定僱員薪酬不能優於公務員。更甚者，無論我是做八成臨床兩成行政，還是兩成臨床八成行政，只要職級一樣便拿相同薪水，不會多勞多得。」
2015年，政府決定高級公務員額外加薪3%，但醫管局醫生未能跟隨，引發香港公共醫療醫生協會發起聯署及靜坐行動，抗議公院與衞生署醫生「同工不同酬」。醫管局後來讓步，動用內部資源為約3,200名公院醫生加薪3%。有消息指局方最初抗拒加薪，是因為未能就薪酬調整獲政府額外撥款。陳沛然解釋，相關規定的原意是防止運用公帑的資助機構過度膨脹，但當人才流失時，局方卻難以大幅加薪留人。
在增加公院人手上，除了體制內難以撼動的SHS、爭議大的引入海外醫生外，還有一項便是兼職醫生制度。這項恆常化制度始於2006年，原意希望私家醫生協助公營醫療運作。若行之有效，這項制度原則上可補充公立醫院人手，但陳沛然批評它難吸引私家醫生回巢幫忙，而一切只是「錢」作怪。
陳沛然解釋，政府財政受《基本法》107條的「量入為出」原則限制，對經常性撥款把關十分嚴謹。醫管局增聘醫生的薪酬不僅涉及經常性撥款，更會令其他開支一闊三大：「增加一個醫生，還需要護士、姐姐（助理員）、病床……」可見增聘醫生不僅牽涉薪酬，亦需要配套。醫學會副會長林哲玄亦有相同見解：「外科需要經常做手術，但公院的手術室除了急症室以外，其餘的可謂是『辦公時間開放』，如此一來已經有限制。」陳沛然直指，相對SHS，兼職醫生制度需以更高價錢，才有足夠誘因吸引私家醫生申請，就醫管局的財政而言，注定兼職醫生制度難成主流。
今年流感高峰期醫生「叫晒救命」，便未見醫管局特別呼籲私家醫生申請兼職醫生。據林哲玄觀察，去年聘請了較多兼職醫生，「醫學會去年有幫忙呼籲醫生申請兼職，然後把名單交予醫管局。今年不知是否因為醫院沒那麼爆？」他苦笑，「我有問過局方，他們只是重複有恆常機制，有興趣可以報名。」
不患寡而患不均
近日醫護人員的怒吼，令社會再度關注醫管局長久以來的老大難問題。回到當初成立醫管局本意之一，便是讓公營醫療管理更有效率，不受政府體系運作所限。但時至今日，醫管局卻發展成另一個「官僚」機構，儼如獨立王國。即便醫管局在財政資源上有先天限制，但不同聲音均質疑公營醫療體系爆煲背後，原因與醫管局管治文化密不可分。
其實大家對醫療的訴求很簡單，就是在流感高峰期那幾個重災區不要再如此爆滿。若局方增加人手，卻放在行政工作上，即便再增加1,000個海外醫生都不會夠！
「不患寡患不均」多次在陳沛然的網誌上被提及。他並不認同「公立醫院醫生人手不足」的說法，原因是比起2011年醫管局有醫生5,232名，2017年醫生人數已增加到6,072人，足足多了840人，但流感高峰期仍會出現「做死醫生」的情況。他認為，箇中原因是人手沒有分配到合適的地方。「每一年流感高峰期，永遠都是急症室、內科、兒科三個地方『火燭』四個星期，年年同一個時間、同一個位爆煲！」他認為分配不均是醫管局根本的管理漏洞，當問題一日未解決，一日都不能回應社會及市民的訴求。「其實大家對醫療的訴求很簡單，就是在流感高峰期那幾個重災區不要再如此爆滿。若局方增加人手，卻放在行政工作上，即便再增加1,000個海外醫生都不會夠！」
分配不均還體現在各醫院縮短專科門診的非緊急輪候時間上。陳沛然多次強調，輪候時間是一個可以「人為控制的產物」，由於各聯網的主管有權力決定如何分配人力手資源在緊急、半緊急以及非緊急門診服務上，所以在不同聯網之中，即使非緊急病症的個案數字相約，亦可能出現截然不同的輪候時間。（見表二）
以七大聯網病人前年輪候非緊急的眼科專科門診為例，可以發現輪候時間由約兩個月（九龍東）至近兩年（九龍中）不等，而兩者的非緊急新症數字其實相距不遠，都是約九千多個。弔詭的是，輪候時間最長的九龍中聯網，擁有的眼科醫生數目卻是聯網之中最多。相反，處理最多非緊急新症，甚至處理最多眼科新症的新界東聯網輪候時間卻是第二快。
聯網如何分配人手資源是各自的行政決定，但亦要回應社會市民的訴求，不能夠加人加錢以後，輪候時間還更長。
陳沛然由以上例子引證，各聯網分配人手在非緊急門診的準則各異，並無統一機制：「如果他們將更多人手放在緊急門診、手術上，相對放在非緊急的人手便會較少，這也是各自的行政決定。但聯網亦要回應社會市民的訴求，不能夠加人加錢以後，輪候時間還更長。」
數年前，坊間曾質疑部分醫院聯網無意縮短輪候時間，藉此爭取更多撥款。陳沛然澄清輪候時間並非爭奪資源的考量，但他認為，無論是縮短輪候時間，抑或處理流感高峰期，重點均不在「增加人手」，關鍵是如何「調配人手」，而以往亦有先例：「不僅當年『沙士』我們做過大規模調配工作，即便是2009年的豬流感大爆發，亦試過內部調配人手處理問題。同樣道理，為什麼流感高峰期那四星期不能抽調人手幫忙？為什麼不能抽調一部分人手縮短專科門診輪候時間？」
層層管治下的層層問題
另一個針對醫管局的指控是行政管治架構臃腫，聯網之間存在山頭主義。食物及衞生局轄下的醫院管理局檢討督導委員會在2015年發表首份檢討報告，頗大篇幅回應山頭主義問題。但在改革整個醫管局體制而言，報告能夠發揮到它應有的作用嗎？層層管治猶如「判上判」，對高層和前線有什麼實質影響？
「作為一份回應山頭主義的報告，它的效用是十分明顯的，因為在報告發布至今短短三四年，基本上山頭已經消失得七七八八。現在一個聯網有的東西，七個聯網都要有，一無便全部無，但當然亦造成一些新的掣肘。」當時仍為公共醫療醫生協會會長的陳沛然是督導委員會成員之一，他認為報告雖然直接回應了大眾對山頭主義的關注，但同時亦將醫管局的鐘擺扭向另外一個集權的極端，因為在報告出台後，以往可以在聯網內自行決定的事，變得要獲得總部批准，導致事無大小都要開會解決，如此一來，助長了繁瑣的行政工作。
雖然一直有呼聲指要精簡醫管局的管治架構，但陳沛然發現在報告出台後，為了回應及執行地方聯網「削權」，局方的做法卻是在七大聯網總監與醫院院長中間加了一個「特派專員」的職位執行管治工作，「醫管局文化就是這樣，真嘔血！加了的人手不是去了三個着火點，而是去做行政工作。」陳沛然沒好氣地說。而前線醫生有時候亦需要應付這些「八府巡按」，他自己便曾遇過「洗手洗手」的鬧劇：「有一次巡房，突然有病房經理跟我說『今日會有人巡，看醫生有無洗手，你記住巡房的時候，巡一個洗一次手。』我問：『我在一個半小時內要應付30個病人，你認真？』『對。』如是者，我真的捽了三十多次手。」他聳肩說。
醫管局的層層架構，陳沛然形容是「上情下達」出現問題。他指出，醫管局高層縱然有好的政策原意，但層層下達執行，便可能走樣變形：「例如醫院認證，開始是為了保證質素，最後卻出現了10份表格。又例如大家討論得鬧哄哄的打氣拍片，其實我覺得並不是壞事，只不過在錯的時間、錯的地點出現而已。」當高層的指令未必能夠準確傳達到前線時，同樣地，前線訴求亦難以透過內部機制準確反映予上層，因為確是山高皇帝遠：「所以上層要理解下層的訴求，反而要依賴外間的傳媒報道。甚至當我出席閉門會議時，有高層會說，有些討論已久的東西是『第一次聽』。」
醫管局成立至今二十餘年，隨着機構發展愈趨龐大，問題亦隨之浮現。那麼，究竟有沒有出現過一個有志之士希望在醫管局的體制內進行改革？「我可以告訴你，無。即便是我自己進入體制中，都未必能發揮改革作用。」陳沛然說，改革醫管局雖是一個響亮的口號，坊間也眾說紛紜，但執行角度上始終難以準確指出癥結所在，以及提出解決方法，只因醫管局的問題環環相扣。
他指出，體制改革並非一朝一夕可見成效，但大眾的訴求卻是刻不容緩；如果空談改革，卻不去處理最急切的訴求，公眾還是會有怨氣：「大家的訴求便是內科、兒科、急症室年年四星期都爆滿的畫面，這個問題如果在2020年解決到，便已是完成一項最重要的任務。」他續道，「公道講句，醫管局這幾年不是沒有改善，但它改善的步伐追不上社會的需求啊。」
上文節錄自第150期《香港01》周報（2019年2月18日）《公營醫療爆煲經年 醫管局須跳出管治怪圈》。
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