醫療事故｜3歲童被注射多近一倍抗痙攣藥　心臟驟停16分鐘要入ICU

醫院管理局今（30日）發布最新一期《風險通報》季刊，指公立醫院今年首季呈圾了7宗醫療風險警示事件，包括一名不足3歲的幼童出現痙攣後，在短時間內被注射大量抗痙攣藥物苯妥英（dilantin），較正常每分鐘最多50毫克劑量超出近一倍，病童心臟一度驟停，16分鐘才恢復知覺，須留醫兒童深切治療部ICU。

醫生未有考慮注射速度

新一期的《風險通報》呈報7宗醫療警示事件，包括3宗遺留工具或醫療物料在病人體內、2宗住院病人自殺，以及2宗錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有21宗，包括19宗藥物事件及兩宗錯誤辨識病人身分。

在藥物事件中，一名34個月大幼童因發燒及嘔吐到急症室求醫，他等候轉到另一所醫院的兒科病房留醫時抽搐、痙攣，醫生遂為他靜脈注射兩劑抗癲癇藥「地西泮」（Diazepam），隨後再基於另一名兒科醫生的建議，再為其注射苯妥英（dilantin），涉事醫生僅計算了注射劑量，但未有考慮到注射速度。

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護士無稀釋苯妥英

護士在該醫生建議下，以「定時少劑量靜脈注射」（IV bolus）方式，在短短3分鐘內為病童注射280毫克未稀釋的苯妥英，亦即平均每分鐘注射逾93毫克，較幼童每分鐘最高劑量50毫克高近一倍。病童隨即心跳過緩，心臟一度驟停，16分鐘後才恢復血液循環，最終被轉送到兒童深切治療部留醫。

按指引，向幼童處方苯妥英需按體重，每分鐘每公斤1至3毫克，而每分鐘上限為50毫克。

醫療事故｜兒童醫院初生女嬰疑注射過多氯化鉀　心臟停頓達5分鐘

另外，一名患有先天性心臟病和腎病的初生嬰兒接駁俗稱人工心肺機的外膜氧合器和反覆接受腎臟透析後，被發現患有「低鉀血症」（hypokalaemia），他注射兩劑氯化鉀後無果，醫生遂指示護士為他打第三劑，以提升其血液中的鉀水平，惟嬰兒在注射期間，脈搏過緩，心跳更一度停頓，醫生即時停止注射氯化鉀，並發現其血鉀水平當時過高，該嬰兒經5分鐘搶救後才恢復心跳。