醫療事故｜醫管局檢討「開錯腦」事故　現要求醫護術前「停一停」

公立醫院數年前曾爆出駭人的「開錯腦」事故，醫院管理局檢討後發現，事故源於兩大毛病，第一是主刀醫生在做手術前無與團隊再覆核一次步驟，另一原因是病人的造影影像未及發送到手術室，醫生無法核對清楚開腦位置在左邊或右邊。
醫管局事後「汲取教訓」，現時於所有醫院都實行「第二次術前暫休」，「落刀」前醫護團隊需再次商討手術程序，另亦加快發送造影影像的時間，令醫生在手術前已可看到影像。東區醫院神經外科部門主管稱，港島東醫院聯網去年差點再次「搞錯左右」，幸因推行了新措施，才可避免重蹈覆轍。

主刀醫生「開錯腦」　由麻醉科醫護提醒

東區醫院神經外科部門主管彭佳源醫生表示，2017年一名50多歲女士因急性中風而被送入公立醫院，醫生發現她腦部動脈瘤出血，需緊急做手術，但主刀醫生卻「開錯腦」，經麻醉科醫護提醒後才發現有失誤，幸病人無受到永久性傷害。

原只一次「術前暫休」　主刀醫生可不在場

彭佳源當時獲邀參與根源分析委員會，嘗試找出事故原因。他稱，醫管局本身只要求醫護在手術前有一次「術前暫休」（Time out），於病人清醒時與其核對身份、手術資料，但就無要求醫護人員在手術前再次與其他團隊成員覆核，「有時做Time out嘅時候，唔係主刀醫生入去，可能團隊（其他）同事入去檢查咗先，主刀同事仲喺出面巡緊房。」因此察覺到設立第二次「術前暫休」的重要性，「落刀前再停一停……麻醉科、手術室團隊全部停一停，諗清楚（病人）有無以往病史，對藥物特別敏感……全隊一齊傾清楚」，以減少失誤。

他稱，當年只有港島東醫院聯網正試行第二次「術前暫休」，但事故發生後，發現到有必要推廣到其他醫院，現時所有公立醫院都會實行，亦擴展至其他手術。而港島東醫院聯網去年差點再次「搞錯左右」，幸因推行了這項新措施，才可避免一錯再錯。

手術開始前影像須送到手術室

另外，以往病人接受電腦掃描的造影影像需要15至30分鐘才能送到手術室，令醫生只能憑記憶開刀。醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）何婉霞醫生表 示，在這次事故後，醫管局加大了「後台系統」容量，現時已可在手術開始前把影像送到手術室。

何婉霞又指，醫管局將會在更多康復醫院推行「住院病人藥物處方系統」（IPMOE），期望逐步在全港醫院推行，亦將會在急症室、深切治療部使用IPMOE，藥物類型亦將包括化療藥，減少藥物相關的醫療事故。醫管局也有意將數碼圖像計劃擴展至眼科，以加強病人安全。