醫療事故｜兒童醫院初生女嬰疑注射過多氯化鉀　心臟停頓達5分鐘

香港兒童醫院發言人今日（21日）表示，一名初生女嬰因患複雜性先天性心臟病，出現心臟衰竭跡象，在出生三天後接受緊急心臟手術，之後送往兒童深切治療部監察。之後，由於嬰兒出現低血鉀症，醫生為其三度注射氯化鉀，以提升其血液中的鉀水平。不過嬰兒接受第三劑氯化鉀注射時，脈搏過緩，心跳更一度停頓，醫生即時停止注射氯化鉀，並發現其血鉀水平當時過高。
發言人指，事件並無對嬰兒造成重大傷害，院方亦已向病人家長解釋事件，並繼續緊密監察病人情況，提供適切治療。

兒童醫院發言人指，該名初生嬰生患複雜性先天性心臟病，包括二尖瓣閉鎖、左心發育不良、右心室雙出口、主動脈瓣下阻塞及主動脈狹窄，出現心臟衰竭跡象，於1月13日，即出生後三天，在兒童醫院接受緊急心臟手術（Norwood手術），包括重建主動脈、切除心房中隔，及用人工管道接通右心室與肺動脈，並接駁體外膜氧合器（俗稱人工心肺機）以支援心肺循環功能。另外，病人亦因腎功能問題，需接受連續性腎臟透析。

發言人指，完成手術後，嬰兒送到兒童深切治療部監察，到1月14日晚上，由於嬰兒出現低血鉀症，醫生為其處方氯化鉀靜脈輸液，以提升其血液中的鉀水平；不過嬰兒接受兩次輸液後，血鉀仍然低於正常水平，醫生遂於1月15日早上，再次處方氯化鉀輸液。發言人續指，嬰兒接受第三劑氯化鉀注射時，出現心搏過緩，及後心跳更一度停頓，醫生即時停止，並發現其血鉀水平當時過高，遂利用藥物及加快腎臟透析的速度，以去除病人血液中過量的鉀。5分鐘後，嬰兒恢復心跳及正常心律，其血鉀水平亦逐漸下降。

8 星期內要交事件報告

由於病人依靠人工心肺機，事發期間其血壓及血氧含量一直維持正常水平，再加上醫生即時治療，發言人指，事件因此未導致重大傷害。院方亦稱，已向病人家長解釋事件，會繼續緊密監察病人情況，提供適切治療，並與家長保持密切聯繫。

醫院表示關注是次事件，已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處呈報；院方亦會成立根源分析委員會，調查病人血鉀水平過高的原因，並於8個星期內向醫管局總辦事處提交報告。