醫療事故｜輸尿管結石病人做碎石手術　6厘米長線圈遺留尿管

醫院管理局今日（28日）發布最新一期的《風險通報》季刊， 一名病人患有輸尿管結石，需接受輸尿管鏡檢查及鐳射碎石術，手術期間要利用一個「取石線圈」裝置去預防結石碎片移動，但在術後才發現，有6厘米長的線圈遺留在病人右邊輸尿管末端，需要再次做手術才能完全取出。
另外，一名患有二型糖尿病的病人本應獲處方2個單位的胰島素，最終卻獲處方24個單位，最終患上低血糖症，而事件的成因是「手寫紀錄的字跡難以辨認。」

今期《風險通報》主要分析一宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件、兩宗住院病人自殺事件。另外有14宗呈報的重要風險事件，當中包括12宗藥物事故及兩宗錯誤識別病人身分個案。

外科醫生曾弄直裝置 術後影像始揭遺留線圈

其中一宗個案，是一名病人因患有輸尿管結石，而接受輸尿管鏡檢查及鐳射碎石術，手術期間需要利用一個「取石線圈」裝置去預防結石碎片移動，手術室助理護士在收回裝置時遇到阻力，外科醫生嘗試把裝置弄直，以便取出，而最後成功取出裝置。不過，術後的影像揭發有碎片遺留在右邊輸尿管末端，而該碎片實際上長達6厘米，需要再次做手術才能完全取出。

刊物指出，醫護人員在取出裝置遇到障礙時，無意識到可能會弄斷及遺留部分碎片，亦無為意裝置上有一個圓形的尖端，因此在手術期間及手術後都無發現裝置的某部分消失了。

在藥物事故方面，一名患有二型糖尿病的病人，其葡萄糖水平十分波動，亦有嘔吐，而由復康醫院而轉到急症醫院，根據復康醫院的一份手寫藥物管理紀錄，該名病人獲處方口服降血糖藥及胰島素，隨後該名病人獲處方24個單位的胰島素，一日三次，但實際上他應該每次僅獲處方2個單位的胰島素便可。

過程中一名護士曾經詢問為什麼向病人處方高劑量的「短效型胰島素」，另一名護士回應指因為病人的血糖水平十分高，該名病人其後獲處方兩次高劑量的胰島素。該名病人最終變成患上低血糖症，血糖值只有3，需透過靜脈注射50%的葡萄糖。刊物指出，事件的成因是因為手寫紀錄的字跡難以辨認。

另外，一名病人因持續咳嗽、肺X光呈朦朧狀而入院，當時評估他無自殺風險，醫生曾懷疑他是否患上非典型的肺炎。而在該名病人入院後三天，他失去蹤影，病人的朋友其後報告，指病人懷疑從高處墮下，在送去另一間醫院的急症室途中不治。

醫管局大會今日下午亦通過醫療風險警示事件及重要風險事件的周年報告（2019年10月1日至2020年9月30日），周年報告臚列出公立醫院通報的24宗醫療風險警示事件。在過去一年，公立醫院呈報了50宗重要風險事件，其中45宗涉及藥物錯誤及五宗錯誤識別病人身分或資料。重要風險事件是指一些獲醫護人員及時察覺並能夠糾正而未對病人造成永久傷害或導致死亡的事件。