醫療事故|62日大嬰兒做手術治療膽管閉塞 導管保護套遺留體內
撰文:鄭翠碧
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公立醫院在今年首季呈報了四宗醫療風險警示事件,全部為手術或介入程序後,遺留醫療物料在病人體內的個案,當中有一名62日大、患有膽管閉塞的嬰兒,在接受手術後,被發現體內遺留了導管的保護套。
另外,有醫護在病人體內遺留了1.5厘米長的鑽頭尖端或一個縫合器的金屬碎片,也有病人體內藏有超過7厘米的敷料兩個月,但都無被發現。
術後照X光始發現遺留導管保護套於BB體內
醫院管理局發布最新一期《風險通報》,披露一名62日大的嬰兒患有膽管閉塞,獲安排做「葛西手術」(Kasai operation),醫護為他插入外周靜脈置入中央靜脈導管 (Peripherally inserted central catheter)時,曾經剪去部分導線,手術最後完成。但術後照X光時卻發現導管內有不明物,最後醫護需要把整個裝置取出,並發現該不明物是導管的外層保護套。《風險通報》指出,醫護沒有為意到剪走導線令保護套脫落,提醒醫護在置入導管時不可剪去部分導線。
1.5厘米長鑽頭尖端遺留骨折病人骨頭內
另外,一名因急性創傷,而左邊手肘尖端有閉合性骨折的病人,接受修復手術時,有醫護在其骨頭內遺留了1.5厘米長的鑽頭尖端,最後決定不再做手術取出該物件。《風險通報》稱,事件是由於醫護人員不熟悉借來的儀器而引致。
另一名病人接受前十字韌帶重建及左膝半月板重建手術,醫護在手術期間突然要求使用一個縫合器,術後卻發現縫合器的一部分金屬碎片殘留了在病人左膝內,最後需再做手術取回碎片。