醫療事故│去年第四季爆八宗　鼻胃喉誤插左肺　事主兩日後不治

醫院管理局今日（24日）公布2019年10月至12月的嚴重醫療風險警示事件，共有八宗醫療事故需要呈報，包括五宗遺留紗布等醫療物料在病人體內的個案、一宗在錯誤部位施行程序個案、一宗住院病人自殺個案，以及一宗其他類別個案，當中涉及一宗死亡個案。
一名有酒精依賴性患者因肺炎入院，需以鼻胃喉灌食，醫護人員誤將胃管插到左肺，其後照X光亦未有發現出錯。該患者經兩次餵食後心跳驟頓，兩日後不治。據報道，個案涉及大埔那打素醫院。

患者灌食兩次後心臟停頓​

去年11月一名有酒精依賴性患者留院接受治療，出現血氧飽和度下降，後被診斷為吸入性肺炎。言語治療師認為患者需以鼻胃喉灌食，醫護為他插喉，惟患者兩度拔走喉管。醫護為患者插第三次鼻胃喉後，未能抽取樣本測試酸鹼度，從而確定插喉管位置是否正確，遂為患者鼻胃喉照X光及抽取樣本測試酸鹼度，認為一切正常。

醫護人員在同日晚上及翌日早上為病人餵奶，其後病人心臟停頓，醫護人員為他進行10分鐘心肺復甦，才恢復心跳。患者兩日後死亡，院方其後覆檢X光片，才發現原來鼻胃喉錯誤插在病人的左肺。

輸尿管鏡「插錯邊」　左右調轉

該季有一宗錯誤部位施行程序事件。一名患有輸尿管狹窄的患者，同意接受左輸尿管鏡檢查及擴張術。入院後，醫護人員於手術室接待區，在患者的左後背部畫上標記。但其後，醫生將輸尿管鏡插入右輸尿管，而患者的右輸尿管遠端狹窄，同時右腎有積水，所以醫生為他進行了右輸尿管鏡檢查和擴張術。

醫生在事後發現左右邊錯誤，並向當值專家徵詢意見，決定繼續進行左輸尿管鏡檢查和擴張術，即進行雙邊程序。

手術完始發現遺留金屬墊圈　患者要兩度開刀

該季亦有五宗遺漏醫療物料在病人體內的事件，包括紗布、喉管等。

一名腳踝骨折的患者，接受手術期間置入3.55毫米的金屬墊圈、螺絲及鋼絲等。患者一年後入院取出置入物，手術前照X光，沒發現有金屬墊圈，至手術後再照X光，才發現腳踝有金屬墊圈，需再做手術取出。

一名兩邊腰膿腫的患者進行了引流手術，傷口的每一面都放了長紗布，共有五塊。 手術翌日，醫生早上為患者檢查傷口，並鬆開紗布，但沒有移走。醫生及護士未有溝通清楚，亦沒有記錄已經移除的紗布數量。其後患者住院期間，以至出院後覆診時，也每天包紮傷口。由於患者的傷口疤痕腫脹加劇，在門診覆診時，醫護人員為他切開傷口及引流，發現左邊傷口遺留了一塊長紗布。

一名住在老人院、有中風病史的患者需以鼻胃管灌食。患者因懷疑誤吞紗布而被送往急症室，醫護人員為他取出鼻胃管以便於評估，隨後為患者照腹部X光，顯示胃部區域出現不明物體，患者接受內視鏡檢查後，發現胃中有一部分鼻胃管。

一名患者因哮喘，心臟停搏而插喉，即與氣管內管連接的封閉式吸氣系統。兩天後，患者接受氣管切開手術期間，亦接受了支氣管鏡檢查，發現在肺的右下葉有管狀異物，與喉管的尖端一致。