八旬婦呼吸機喉脫落亡　官認為老婦自行移除喉管　裁死於不幸

八旬老婦因肺部感染及心衰竭入伊利沙伯醫院治療，惟留院期間被發現呼吸機喉管脫落，搶救後不治，死因庭早前展開研訊。死因裁判官認為，老婦當時是自行移除喉管，再加上她出現彌慢性肺泡損傷、肺炎、充血性心衰竭，終止機械輸氣導致她死亡。證據顯示，任何人插喉都會感到不適及想拔喉，沒其他證據顯示她想自殺，終裁定她死於不幸。有鑒於當時情況涉前線醫護的專業判斷，沒證據顯示醫護訓練不足，裁判官未作任何建議。

死者袁燕芬（終年80歲）於2019年1月29日在伊利沙伯醫院，被發現其連接呼吸機的喉管脫落，最終搶救後不治。

庭上證據顯示，袁本身患糖尿病及高血壓，2018年12月24日入院時，被發現肺部出現感染及充血性心衰竭，及後更出現肺炎及需要插喉幫助呼吸，醫生當時開出鎮靜劑，以減低她插喉時的不適感，亦為她綁上手帶，以防她接觸儀器，但醫生後來發現她血壓低，於是停用鎮靜劑。

2019年1月29日當天早上，醫生巡房時認為其情況好轉，但下午1時多，護士卻聽到其病房響起警號，抵達病房時，見到連接呼吸機的喉管脫落，而喉管在袁的手掌上，她經搶救後不治。

證人供稱案件的經過。(詳見下圖)

認為袁自行移除喉管

死因裁判官指，袁當時出現彌慢性肺泡損傷、肺炎、充血性心衰竭，終止機械輸氣導致她死亡。他參考護士的證供，即護士抵達房間時看到，袁的身體滑下，頭向左傾側，喉管在其手掌上，認為她是自行移除喉管，排除他殺的可能性。不過，證據亦顯示任何人插喉都會感到不適及想拔喉，沒其他證據顯示袁想自殺，尤其是其情況好轉，於是也排除自殺的可能性。

裁判官續指，袁雖然身體欠佳，但當日病況好轉，而法庭已裁定其致死傷害為終止機械輸氣，同時亦排除死於自然，最終裁定她死於不幸。

沒證據顯示醫護訓練不足

對於是否就事件給予建議，裁判官認為是否使用鎮靜劑、是否調較約束手帶的長度，均屬於前線醫護的專業判斷，案中沒證據顯示醫護訓練不足，他認為自己作為外行人，不應給予建議。對於是否要專人監察病房閉路電視，裁判官則認為，現時未有因為沒有專人監察病房閉路電視，而出現救援延遲，再者透過閉路電視，亦未必能清看到甩喉情況；至於搶救方法，裁判官認為情況各異，就此兩點亦不作建議。

裁判官最後向家屬表示，明白他們在事件中感到痛苦及無奈，但冀聆訊可釋除他們的疑惑，可以早日走出陰霾。

案件編號：CCDI98/2019