【醫療失誤】伊院病人轉房無駁氧氣樽不治　調查揭三大肇事原因

伊利沙伯醫院一名有長期病患男病人在9月27日因嚴重急性肺炎入院，其後併發呼吸衰竭，需要呼吸機支援呼吸，病人情況未有好轉，翌日晚上轉至深切治療部，醫護人員其後發現病人轉房期間，輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽，病人最終在9月30日死亡。
醫管局今日（14日）公布調查報告，總結三大問題：參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺，醫護人員面對突發情況溝通不足，在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器。報告中更指，病人的病情嚴重及急速惡化，調查委員會認為即使沒有發生上述事件，病人的臨床情況亦可能沒有顯著分別。

病人在轉院期間未有接駁氧氣樽後死亡，伊利沙伯醫院成立根源分析委員會深入調查，委員會就事件得出三個結論，其一是病房醫護人員當晚需同時為另一名病情危殆的病人進行急救，參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺。另外，病人當時情況危殆，醫護人員已盡一切努力拯救，惟面對突發情況，醫護人員間的溝通不足，運送病人前未有按一般序檢查及記錄醫療儀器。

不過委員會認為由於病人病情嚴重，且急速化，即使沒有發生以上事件，臨床情況上亦可能沒有顯著分別。

伊利沙伯醫院接納專責委員會三項建議

委員會就事件作出三項建議，包括運送情況危殆病人前，必須適當檢查及記錄所需儀器，醫護人員亦應先盡量穩定病人病情，如有困難時應向其他較資深的同事求助。而運送期間，亦需加強臨床團隊成員的溝通及合作，保障病人安全。

伊利沙伯醫院接納委員會的調查結果及改善建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交調查報告。醫院對病人離世感到難過，並向死者家屬致以深切慰問。