中醫前景不明朗　中醫醫院破困局？

讀醫向來門檻甚高，畢業後當醫生更予人高薪厚祿的印象，可是，中醫的情況又是如何？目前，香港中醫為數眾多，加上來自內地的畢業生和中醫師，香港中醫為數眾多，市場根本未能消化。除此之外，政府投放中醫的資源不足，中醫一直未獲納入公營醫院體系，也沒有相關醫院予中醫進行臨床研究或給中醫學生實習。最近，食物及衞生局局長陳肇始在網誌中披露，有關中醫醫院的獨立顧問報告接近完成，政府將於6月底前公布發展框架。然而，有中醫醫院就是否等於中醫得以發展，令中醫這一行的前景更為明朗？

香港西醫醫療人手不足，但反過來，中醫卻面對人手過剩的情況。根據香港中醫藥管理委員會去年12月公布的數字，香港目前有7,423名註冊中醫，加上逾2,600名表列及有限制註冊中醫，總數超過一萬人。然而，香港私人市場卻未能消化中醫人手，市民患病後，通常直接前往西醫門診或急症室，令市場對中醫的需求減少。

政府統計處2017年底發表的主題性住戶統計調查顯示，香港通常選擇向中醫和西醫求診的人數比例約為1:9，而中醫求診人數比例更由2014年的17.7%跌至2016年的16.7%，其恆常人數比例亦由5.8%跌至4%。此外，前往醫院管理局轄下中醫診所求診的人次比例也持續下降，由2012年的1.1%逐漸降至0.7%。

中醫行業的「餅」就是這樣大，但投身於市場的人數卻不斷增加。現時，中大、港大、浸大均有中醫學位課程，並獲香港中醫藥管理委員會認可，畢業生可以參加中醫執業資格，其中浸大更早於2002年設立全日制中藥學學位課程。課程學額在過去十年一直維持穩定，每年約80人，他們大多投身於中醫藥市場。單以港大提供的資料為例，2012至2017年期間，中醫全科學士課程畢業生平均有近八成選擇投身於中醫藥行業，包括由三方協作中醫診所、私營中醫診所及大學醫教研等職位。

「沒有熱誠的話，值得花六年時間嗎？如果只為專業牌照、薪水，為何不修讀護士？」

「中醫診所好似便利店，周圍都有。」張健朗是中大中醫醫學士學位課程六年級生，今年即將畢業，對於未來出路，他坦言雖然美容院、健身中心等產業會聘請中醫師做顧問，但若投身中醫醫療或是中醫科研，直言「中醫前景不明朗，沒有熱誠的話，值得花六年時間嗎？如果只為專業牌照、薪水，為何不修讀護士？」張健朗說自己真的是因為熱誠才投身中醫行業，「中醫看診執藥一腳踢，本身好似一間醫院的存在，沒療效就沒病人，便難以在中醫業界生存。」

現時中醫執業試主要分為筆試及臨床試兩部分，前者是考核六年學習的理論知識，後者則考學生綜合知識的臨床應用。對於在內地修畢中醫課程後來/回港投考執業試的人數甚至較來港畢業生多，他質疑市場能否消化大量獲取中醫牌照的新人。

除了投入私人市場外，政府資助的中醫教研中心是另一條主要出路。起步點是少於一年臨床經驗的初級中醫師，再晉升至需兩至三年經驗的一級或二級進修中醫師。若要擔當高級或顧問中醫師，前者需要至少十年的經驗，後者則多於十五年（見表1）。

「莫非要（新人）捱到我們呢班老嘢退休？」

憂「跑唔到數唔續約」

香港前線中醫聯盟秘書長陳文瀚是港大中醫課程的第一屆畢業生，有十年的臨床經驗，在中醫教研中心擔任高級中醫師。他坦言教研中心職位不多，且簽約三年，予新入行的中醫發展空間不大，「莫非要（新人）捱到我們呢班老嘢退休？」他說，很多新人因看不見前景而離開，轉投私人市場或是自己開辦中醫診所。

陳文瀚說，私人診所由於自負盈虧，難以兼顧「搵食」和研究，但教研中心也跟私人市場相似，需要「跑數」，根本沒有時間做研究、帶新人。教研中心現時是以一次性撥款，自行處理，薪金沒受保障，營運機構可視乎情況調整，令中醫有「跑唔到數唔續約」的憂慮，而撥款也未必直接運用在科研中，難以提升中醫專業水平。他坦言將中醫納入公營醫療體系，目的是確保政府有足夠資源撥向中醫，如薪金跟隨政府薪酬表階梯，令中醫師可以有較好待遇，「搵到食」後才能專注研究方面。他認為中醫研究不應該因為財政考慮而受到限制，政府亦欠缺發展中醫願景。

中西醫學習模式不同

「用最少工具都可以救人，是中醫最大的魅力。」梁偉添和鄭曉盈現時是浸大中醫學及生物醫學理學士三年級生，他們坦言是對醫療有興趣才選擇中醫，認為中醫與西醫學習最大的分別是，中醫沒有明顯的指導方法，是依據病人整體情況治療。因此，中醫並不是依從一條主線學習，而是要與各科串連。

梁偉添舉例說，比如肚痛症狀，未必單一病種。他又以癌症作例子，西醫可能會以癌細胞病變至相應的階段，而採取不同的治療方法和用藥，但中醫則需顧及病人的整體狀態，除了應對癌症的「邪」，亦要考慮為病人補益。鄭曉盈指出，中醫強調人的整體，預防疾病發生和康復的後續調養，如透過按壓太陽、風池穴位的可治療暈眩，不一定服用藥物，以及用正骨手法紓緩骨傷痛症等。

他們認為香港可以用純中醫手法作治療，在港行醫可將知識活學活用，而自己又是本地培訓出來的醫生，盼可對醫學界作出貢獻。而中醫非只能處理簡單病症或是調養補生，只是中醫發展處於樽頸位置，目前除了大學外，只能靠中醫教研診所作為教研基地，但當中有局限性，如在診所實習期間接觸的病人僅某幾種病種。他們希望未來可以在中醫醫院工作，因為在醫院才能接觸各式各樣的病種。

現時中醫醫科生需要修讀六年，由於香港未有中醫醫院，他們需要前往內地的中醫院實習，為期約九個月至一年半不等。浸大中醫學生需在第五及第六學年到內地或香港教學中醫院進行12個月畢業實習；中大學生也有九個月在內地中醫院作多學科臨床實習，包括內外科、婦科、兒科、骨傷科等，再有半年在內地或本地選擇個別專科進行實習；港大學生須於香港大學深圳醫院實習四周，以及於內地知名中醫藥大學附屬醫院進行40周的畢業實習。所有院校的中醫畢業生，獲得學位後仍需通過執業資格試，合格才可成為註冊中醫師。

張健朗曾到內地的中醫院實習，體會到內地中醫師慣用西醫的思維模式，並有權開西藥，故採用西藥比例較中藥高。他舉例，關於肝系的普通門診是中西藥雙管齊下，「有時候開藥甚至不用中藥」。他說，香港學習方法、動機與內地不一樣，採用純中藥的模式，尤其是對於皮膚科、胃腸科病症的康復治療，中藥、針灸等手法效用顯著。

不過，張健朗強調中西醫療法雖然不同，但目標都是為了令病人康復。他又舉痔瘡為例，前期可以用中醫黏紮法、外敷內服等治療，需時較長；但以西醫做法，則可能只需手術切割。判斷一個病的角度，思維模式是「中醫為體，西醫為用」，疾病判斷、治療用西醫方法，他笑言純中藥的醫院是「烏托邦」，中醫有沒有能力及人才處理眾多疾病亦成疑問，例如急症方面，由於一直沒有中醫醫院，相關治療經驗愈來愈少。

思維衝突存西化隱憂

對於未來中醫醫院的營運模式，政府認為「純中醫醫院」並不可行，亦即是只有中醫及中藥服務，不利用西方醫療設備治療部分急症及較為複雜的疾病。政府提出中醫醫院以中西醫協作形式運作，亦早於2014年展開「中西醫協作先導計劃」第一階段，在醫管局轄下七間醫院為三個選定病種，包括中風、下腰背痛症及癌症紓緩治療的住院病人，提供中西醫協作治療的住院服務和跟進的中醫門診服務。計劃現時進入第三階段，並會新增肩頸痛的疾病範疇。雖然政府一直嘗試探討中西醫協作的模式，但部分中醫擔心最終導致「中醫西化」，不利中醫發展。

陳文瀚指出，內地中醫院亦有「西化」隱憂，內地中醫有權開西藥處方，「做手術開西藥賺錢較多，為何要開中藥？」雖然現時的中醫教研中心是以三方合作形式，但他質疑目前由醫管局管理，會出現「西醫管中醫」情況。他舉例說，由於西醫的防感染標準高，如果將針灸當作入侵性治療，就要不斷提高防感染標準，包括獨立消毒穴位，並多次核對針數。「在撥款資源有限的情況下，是否需要這樣處理？」他坦言這會令中心增加支出，也不是中醫常規做法，針灸本身針孔細，如果不是病人免疫力低下，根據中醫過往做法並沒有問題。

陳文瀚再以醫管局推行「臨床循證指南」為例，說盼以此模式推動中醫學術發展，但這模式是模仿西醫做法，用硬性指標指導中醫臨床，無視中醫重視理論原則及靈活多變的特點。醫管局強調以RCT作為循證醫學研究的最高標準，亦無視了中西醫學體系及診斷方法完全不同的特點，往往要求以西醫診斷用單一的中醫治療進行研究。他認為，應該予病人有選擇權，決定以中醫或西醫作主導治療，而不是要病人冒險，否則，會錯過最佳治療時機。

陳文瀚曾建議中醫醫院臨床服務採取「四軌化」模式：純中醫服務、中醫主導、西醫主導，以及以轉介形式的純西醫治療。一般門診及康復治療可行純中醫模式。在中西醫主導協作方面，依據臨床跨學科病類，選擇較有治療優勢一方。若認為西醫更能有效治理病人，則轉介至西醫。分層模式好處是確保病人得到適切處理，同時保持中醫的獨立性及發展空間。

應納入公營醫療體系

浸大中醫藥學院院長呂愛平教授接受《香港01》訪問時指，現時中醫發展面臨的困境有兩個原因。首先是中醫未能進入公營醫療體系。因為現時中醫看症和臨床研究，主要以私人診所為主，但會對於臨床研究造成限制。他坦言診所絕對不是中醫未來發展的主要基地。

呂愛平指，香港中醫發展時間短，以致中醫臨床各方面的數據不足，也令中醫難以進入公營醫療體系。他舉例如西醫發現新的應對腫瘤疫苗，就必須要透過醫院的病例，獲取大量的臨床數據，才決定是否支持該疫苗應用在治療方面。未來的中醫醫院正要扮演此等角色，他直言市民對中醫有一定的信心基礎，政府應該有魄力，將中醫納入公營醫療體系。其次是政府對中醫藥科研重視程度不足，他指現時未有中西醫合作臨床研究的機制。他認為醫療體系令資源集中在西醫方面，雖然中醫現時未能與西醫並齊，但西醫應該積極運用已有資源，與中醫合作科研，達致協同效果。並指中醫亦可參考西醫資歷架構，甚至將其納入商業醫療保險範疇，促進業界發展。

呂愛平表示，香港與內地的中醫發牌制度不一，如內地中醫可以開西藥處方，但本港的發展規劃難以完全參照內地。他對香港中醫發展充滿希望。他指出香港中醫可建立獨有的模式，將治療、臨床等過程標準化及專科制度化，用以影響國際，甚至將模式帶到歐美。

中大中醫學院副院長林志秀教授亦認為，中醫醫院可以為業界帶出新前景，現時長者醫療券對業界幫助不多，但他指社區醫療診所有作為，應加入中醫元素。

立法會議員陳恒鑌則指，中醫未能做到自主，是由於政府偏向西醫，對中醫資源投放不足。比如現時18間中醫教研中心全由社福機構營運，政府只作出特定額度的資助。他說，中醫目前欠缺對於重症的臨床實踐經驗，故必先進入現時西化的醫療體系，只要將中西醫各自在不同範疇的權限劃分清楚，如中醫在急救程序擔當的角色，能否證明病人死亡等，只要令中醫能夠自主，便不存在中醫醫院會出現「中醫西化」問題。

中醫專科專門更自主

中國國務院去年發表《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016-2030年）》，制定出中醫藥未來15年的發展方向，目標是2020年所有人均享有基本中醫藥服務，以減輕政府的醫療負擔；到了2030年，中醫藥服務領域實現全覆蓋，並在預防性治療中享主導作用等。

陳恒鑌說，香港中醫亦可循這方向發展，由於市民對中醫接受程度較高，在健康保健方面的發展空間大。尤其是基層醫療，不能完全依靠西醫，只要向中醫投放一定的資源額度，相信能吸納不少中醫人才。

陳文瀚則指，香港的中醫自主要有別於內地，不能照搬內地的研究模式。他認為中醫專科專門化是其中一條自主出路，設立治療方法的專科，包括骨傷、針灸、脾胃科，甚至有專科研究某藥物的特別使用方法等。他特別提醒，中醫的專科並不等如西醫的專科，以脾胃科為例，是針對脾臟的調養和治理，與西醫腸胃科專治消化腸道疾病方法不同。

總之，中西醫從來都不應站在對立面，政府重視西醫的同時，亦要顧及中醫的發展，未來的中醫醫院會是一個機會，以平衡長久以來的側重發展。政府指出：「提供以中醫主導、中西醫協作服務的醫院，是中醫醫院在目前相關法例及行政框架下最為可行的運作模式。」「中西醫協作」最終目的，是中西醫在各自的優勢領域進行研究，再互為合作，為病人最終利益着想。不過，政府必須解決中醫面對的一系列問題，將中醫納入公營醫療體系，除了確保有足夠資源投放外，亦能確保中醫的質素及前景，突破現時困局，確保中醫醫院能真正做到「中醫主導」。

上文節錄自第113期《香港01》周報（2018年5月28日）《中醫醫院框架待出爐　中醫發展樽頸待破》。

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