中國逾13億人都有醫保　為何仍推普惠型保險讓民眾「二次報銷」？

美國醫療系統其中一個弊病是高昂藥價，但近來似乎漸露曙光，事關眾議院已經率先通過總值1.75萬億美元的《重建更好未來法案》（Build Back Better Act）。其中在醫療保健方面，該法案提出政府可介入協商調降處方藥的價格，令美國藥商將要面對數十年來最大的藥價監管。
本質上而言，《重建更好未來法案》其中一個目的就是美國嘗試解決「看病難」的問題。事實上，「看病難」同樣困擾中國民眾，中國政府近年就在醫改領域上針對「看病難」有頗多著墨，或許值得借鏡。
《香港01》將推出4篇文章，透過介紹中國及美國的醫保現況、各自應對高昂藥價的方式等，一窺中美政府如何為民眾解決「看病難」。本文為第三篇。

多年前，內地由職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療（新農合）構成全民基本醫療保險體系。然而，3項醫保制度是在不同時期、針對不同人群相繼建立，因此籌資模式、繳費標準、民眾享受待遇有較大差別。以城鎮居民醫保和新農合為例，同一種疾病、同一間醫院治療，參加新農合的患者所報銷的金額，比參加城鎮居民醫保的患者較低。

中國基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工，無論是私人企業、國家行政機關、事業單位及職工，都必須履行繳納基本醫療保險費的義務。醫保經費的繳費比例，為用人單位繳納工資總額6%，僱員繳納本人工資的2%。

截至2020年底，全國基本醫療保險參保人數達到13.6億人，參保率穩定在95%以上。

城市農村醫保合一

2016年，國務院下發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出統一城鄉醫保，將以往新型農村合作醫療（新農合）和城鎮居民保險合併為「城鄉居民基本醫療保險」。

今年，內地明確提出要統一城鄉居民的基本醫療保險制度，無論是農村抑或城市，都可享受同樣的醫療待遇，統一結算標準。居民醫保人均財政補助標準每人每年不低於580元，個人繳費標準每年320元。

值得注意的是，有3類人士可免繳納醫保費用，包括低收入家庭、建檔立卡貧困家庭、重度殘疾人等特殊群體成員；離退休人員或企業已為農民工購買醫療保險；特殊優撫群體，復員軍人，退伍軍人，殘疾軍人，因公犧牲的軍人家屬。

港澳台人士可參保

最新的醫保政策亦大大便利了在內地生活、工作的港澳台人士。去年1月1日，《香港澳門台灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法》實施。

根據《暫行辦法》，港澳台人士可經由多個渠道參保，其中在內地依法註冊或者登記的企業、事業單位、社會組織、有僱工的個體經濟組織等用人單位依法聘用、招用的港澳台居民，應依法參加「五險」（基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險），保費由用人單位和本人繳納。

在內地依法從事個體工商經營、學生、在內地「靈活就業」（即臨時工或兼職）且持居住證，以及持居住證在內地居住但未就業的港澳台居民，就可按規分別參加養老保險、基本醫療保險等。

即使未有符合上述條件，只要港澳台人士在北京取得港澳台居民居住證，且未參加城鎮職工等基本醫療保險的人士，就可在居住地參加當地的城鄉居民基本養老保險和城鄉居民基本醫療保險。

跨省結算服務

為完善醫保制度，內地開展基本醫保跨省異地就醫費用直接結算，方便常年在異地工作、隨子女居住在異地、退休後異地定居，以及異地轉診人士。

目前，跨省異地就醫住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份地區。今年前11個月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次。在此基礎上，普通門診費用跨省結算服務亦加快實施。截至目前，已覆蓋全國97.6%的統籌地區，及12萬間定點醫療機構。

今年前10月，全國住院和門診費用跨省直接結算超過1000萬人次。其中，住院費用跨省直接結算363.68萬人次，涉及醫療費用880.35億元，基金支付510.34億元，基金支付比例為58%；普通門診費用跨省直接結算700.03萬人次，涉及醫療費用17.52億元，基金支付9.62億元，基金支付比例為54.9%。

逾2800種藥納入醫保藥品目錄

12月3日，最新版的國家醫保藥品目錄調整結果出爐，有74種新藥進入目錄，共涉及21個臨床組別，包括腫瘤、慢性病、抗感染、罕見病、婦女兒童等，例如治療淋巴瘤的奧妥珠單抗注射液、阿茲海默症（AD，俗稱認知障礙症）用藥甘露特鈉膠囊、糖尿病用藥司美格魯肽注射液等。

同時，本次調整納入7種用於治療罕見病的藥物，包括用於治療脊髓肌肉萎縮症（SMA）的諾西那生鈉注射液、治療多發性硬化症的氨吡啶緩釋片、治療法布瑞氏症（Fabry disease）的阿加糖酶α注射用濃溶液等。

截至目前，國家醫保藥品目錄內藥品總數為2860種，其中西藥1486種，中成藥1374種，中藥飲片892種。

普惠型保險是什麼？

全國超過九成人口都有醫保，惟一旦罹患重病許多高價的進口藥、特效藥亦無法報銷，因此大多人會購買普惠型商業醫療保險（下稱普惠險）。

為了讓民眾可在醫保的基礎上「二次報銷」，自去年起，全國各地陸續推出「普惠險」，大多由地方政府部門與中國人民保險公司、中國人壽、中國平安等多間商業保險公司合作。由於其參保門檻低、保障上限高、覆蓋範圍廣，吸引不少民眾參與投保。

傳統的商業保險會根據投保人的年齡、身體狀況等因素定下投保費用，且保障範圍未能覆蓋至罕見疫病。然而，各地的普惠險都是不限年齡、不限戶籍、不限職業，亦不要求既往健康狀況，可帶病投保，且保費只需幾十元至百多元不等。以北京的普惠健康保為例，保單明確對於惡性腫瘤、肝腎疫病、心腦血管及糖脂代謝疫病等既往症人群，通過提高免賠額、降低賠付比例的方式覆蓋。

「普惠險」的保障上限高，且大部分病症的藥物都可獲報銷。以北京的普惠健康保為例，保費每年只需195元，但可獲醫保目錄內外最高300萬元的醫療保障，並將100種國內外特效藥納入保障範圍，包括25種國內醫保目錄外特效藥，以及75種海外進口特效藥。

在100種特效藥名單中，用於治療胃癌、肺癌、頭頸癌的歐狄沃（Opdivo），用於治療乳腺癌的愛博新（Ibrance）等25種國內特效藥，以及用於治療白血病的Bespo nsa等75種國外藥品均在保障範圍之列。在100種海內外高額特效藥費用，其中25種國內特效藥保額為50萬元/年，75種國外特效藥保額為50萬元/年，合計保額每年100萬元。

需要注意，各個城市普惠險的保障範圍、報銷費用各不相同。以廣州惠民保為例，每年最高可以報銷200萬元，住院免賠額2萬元，包含15種特效藥報銷，比例是80%；南京惠民健康保則是扣除2萬免賠額後，南京醫保目錄內、個人自付的住院醫療費可100%報銷。

值得一提的是，國內並非所有省市都有將罕見病特效藥納入普惠險目錄中。據此前報道，江蘇蘇州市的蘇惠保未有將黏多醣症Ⅱ型的特效藥「海芮思」納入保障範圍內，由於患者每年的藥費約100萬元至200萬元，且需要終生用藥，令普通家庭難以承擔。反之，無錫市的普惠險就有將海芮思納入罕見病高額自費藥品目錄，但當地未發現有黏多醣症Ⅱ型患者。