美國長年捱貴藥　限制藥價「遲到好過無到」

美國總統拜登（周一）再次呼籲參議院通過二千億美元的支出法案，當中要項包括降低處方藥價。新方案採取「藥價封頂」，以及規定由政府跟藥廠議價，雖然對壓抑本已「貴得離譜」的藥價可能只是微不足道，卻反映出華府真正着手糾正相關問題。
《香港01》將推出4篇文章，透過介紹中國及美國的醫保現況、各自應對高昂藥價的方式等，一窺中美政府如何為民眾解決「看病難」。本文為第一篇。

「一款抗癌藥在美國索價14,000美元，由同一藥廠生產的同款藥物，在法國只售6,000美元。」美國總統拜登就於周一就藥價發表講話，他指出美國的處方藥價已經極其高昂，其提出的法案將有助降低藥價，呼籲參議院盡快通過相關法案。

於11月已在眾議院獲得通過的《重建更好未來》法案（Build Back Better Act），包含了降低處方藥價的計劃，法案規定聯邦政府從2025年起就「聯邦醫療保險」（Medicare）的藥價與藥企進行議價；同時，從2023年起規定藥價每年漲幅均不得超過通脹率，否則須向政府繳還差價，也即便「藥價封頂」。這項措施預計在未來十年可為聯邦政府節省1,280億美元（約9,980億港元）藥品開支。根據該項法案，藥企若果拒絕談判，政府將針對相關藥物的盈利開徵95%的懲罰性稅項。

受到Medicare保障的長者將會受惠，並有助他們使用價格較高的藥品。至於藥品售價不得高於通脹的規定（Inflation-cap），將適用於整個美國藥品巿場，以及所有公、私營醫保方案之上。相反若藥廠違反這個加幅規定，額外收入將須以回扣方式歸還政府。

這份法案將會於12月在參議院上表決，預料關於限制藥價的部分將不會有重大調整。有分析指出，由於聯邦政府的藥價談判只適用於推出巿場多年、並沒有仿製藥的藥品，這項法案對於製藥業影響有限，因為藥企終歸掌操為新藥定價的大權。

*注解：美國是世上唯一一個沒有全民基本醫療保障，同時容許國民沒有任何醫療保險的發達國家。美國有私人和兩種政府運作的醫保計劃，就是稱為Medicare和Medicaid公營醫保，只適用於長者、殘疾人士、低收入人士。其他人只能透過購買私人保險，或是由僱主投保。

兩大招數：「藥價封頂」與「強制議價」

按照方案，美國衛生及公共服務部（HHS）將於2025年開始就十款藥物跟藥企議價，在隨後每年遞增藥品數目，目標於2030年前有100種藥品達成談判價格。不過，議價只適用於Medicare藥品名單上最常用的藥品，須已投入巿場數年，兼且沒有相應仿製藥。比如，由美國藥廠Regeneron研製、治療黃斑病變的注射藥物Eylea，便很可能列入首批議價藥物名單。該藥2019年Medicare的銷售額便高達29億美元（約226億港元）。

此外，法案規定所有胰島素產品都在在可談判之列，Medicare及其他私人醫保的投保人胰島素療程的每月自付金額將限制於35美元（約273港元）以內。

各大藥廠雖然口裏反對，但今次「讓步」或許頗為划算。Bernstein分析師Ronny Gal估計，藥企的盈利將因此減少3-5%。「他們（藥企）以一年的盈利增長，換取未來十年聯邦立法層面都不再有新的打擊措施。」

再者，藥企為應對「加幅封頂」，未來在新藥定價上必然會「更加進取」，變相推高新藥售價。《華爾街日報》引述消息人士報道，製藥業人士一直遊說阻止國會推出更進取的藥價方案，但願意擴大可談判的藥物種類作為交換條件。根據眾議院原先的方案，政府有權就最多250款昂貴藥物壓價，不論藥物的新舊的創新程度。方案的最終版本，可議價藥品只限推出多年的舊藥，可算是雙方互讓一步。

議價方案到底有多大影響？

實際上，藥費高昂長年困擾美國民眾，新冠疫情在美國大爆發亦使醫保及藥價問題迅速升溫。不論是共和黨還是民主黨選民，支持政府進行藥價談判的聲音也越呈一面倒。

如今，民主黨政府祭出數十年來最重錘的藥品限價措施，可見連最講究市場自由的美國，也開始冒其國內利益集團與遊說勢力之大不韙，力推干預措施。就算民主黨黨內有國會議員受到藥廠的資金支持，但該黨如今亦試圖擺脫這些利益集團。

美國之聲（VOA）報道，儘管可議價的藥品為數不多，惟這些藥品在Medicare病人每年藥費開支佔比卻十分巨大。凱撒家庭基金會今年發表一項調查，指出2019年在Medicare（Part D）的十款最常用藥物（包括三款治癌藥、四款糖尿病、兩款薄血藥、一款類風濕關節炎療程）已佔總開支的16%，頭50款更佔總開支達80%。就以糖尿病為例，美國長者之中每三人就有一人患有糖尿病，「每月35美元」的封頂價對他們而言可謂相當重要。

為何美國處方藥價這樣貴？

在全球，很多國家都以統一的國家衛生保健系統（像英國NHS等）跟藥廠議價，亦即是以中央採購方式壓低藥價，然而美國卻非常分散。多數美國人的醫保是由私營保險公司覆蓋，只有65歲或以上長者才符合Medicare資格（由私營保險公司承保）。在2003年前，Medicare保障範圍甚至不包括處方藥，就算2003年後附加了覆蓋處方藥的Medicare Part D，惟保障仍不全面，受保人仍面臨高昂賬單。而高藥價的一個關鍵原因是每間保險公司須與每間藥廠單獨議價，而非由政府集中採購壓價。

以往很多分析都指出，藥廠對美國巿場的藥品定價遠高於其他國家，就算是一模一樣的藥也差價甚遠。

蘭德公司（RAND）今年發表的一份比較全球處方藥價報告，指出美國在處方藥人均開支高於一眾經合組織（OECD）國家。在分析美國巿面所有處方藥價錢後，美國2018年藥價是32個OECD成員國相加的256%。由原廠藥（brand-name originator drugs）美國售價是其他OECD國家的344%，而美國巿面上的仿製藥（Generic Drug）卻較OECD國家便宜，只是該些國家平均售價的84%。

報告指出，每年美國在處方藥的開支高達4570億美元，就算已考慮到通脹計算，美國處方藥開支已由2000至2017年都增加了76%；估計在未來十年，醫療開支的增速亦會快於其他地區。

在鼓勵研發與可負擔之間平衡

「美國消費者正為在補貼全球的（醫療）研發。」華盛頓智庫Commonwealth Fund衛生開支專家Lovisa Gustafsson說，不論有沒有醫保也好，美國病人也面臨更高的醫藥成本分擔。然而，美國作為醫藥研發最先進的國家，任何研究藥物定價的學者都不會否認，壓低處方藥價必然對未來新藥研發帶來負面影響。

而且，正因美國巿場願意支付更高的藥價，願意投資於藥品研發的風投公司，基本上所有資金都投入到美國巿場。尤其是如今的藥品開發模式已跟數十年前不同，不再由數間大型藥企主導，現時多數藥品都源自較小規模的生物科技初創，背後由風投公司支持，在藥品研發成功後再由大藥廠買下。情況就類似大藥廠輝端夥拍德國mRNA技術公司BioNtech推出新冠疫苗。

熟識藥品研發的西北大學凱洛格管理學院（Kellogg School of Management at Northwestern）教授Craig Garthwaite表示：「在今日的花費和明日的治療之間，是我們真正要權衡輕重的。」據當局推算在方案推行後，未來首十年推出巿場的新藥數目會減少0.5%，但在首30年會減少8%。有分析認為，新藥數目減少的影響不大。

不論如何，拜登政府這次推出「藥價封頂」與「強制議價」兩大策略，已凸顯出華府已不得不正視長年的高藥價問題，在議價、限價、醫療補貼及公共採購等政府主導行為是有必要性，因為醫療乃是民生基本。政策至少必然可以減輕長者及其他病患者的荷包壓力，同時減少政府開支，是否長遠做到讓美國人「有病可治」仍是言之過早。