范寧｜探討「院舍離世」的挑戰
筆者十多年來積極推動好生好死的生死教育和一站式臨終服務，秉持著一個信念——在家離世或在院舍離世，都比在急症醫院好。最新的居處離世政策於2024年6月3日實施，當中影響最大就是「院舍離世」的安排。筆者剛好於7月初一場社區研討會中，有接近130人、來自42間不同的單位及獨立人士參加，包括晚晴機構、社福機構、院舍職員及管理層、醫務人員、社工、神職人員及照顧者等，共同探討「落實院舍離世」一事的挑戰和需要。
來稿作者：范寧
在研討會上，當大家思考：「我會選擇在哪裡離世？」約41%的人選擇在家離世，約 40%的人選擇NGO或私營寧養服務，8%人選擇醫管局寧養院，有3.6%選擇急症醫院，選擇在院舍離世的有7.3%。可見大多數偏向不選擇在急症醫院離世，但參與者似乎在這個階段並不以院舍離世作為首選。事實上，會中有79%人對推行「院舍離世」表示贊同。是次研討會涵蓋的部分，包括討論「院舍離世」的必要性、居處離世的立法/修訂、離世地方的選擇、居處離世的流程及挑戰。
為父母挑選臨終處所
為著父母最後但最好的一程，試問：「你又會為父母選擇哪裡離世呢？」結果跟上題的比例差不多，而選擇院舍離世的明顯較多，有11% ; 選擇急症醫院的仍只有3.9%。在2017年，香港中文大學醫學院賽馬會公共衞生及基層醫療學院進行一項調查發現：超過96%的長者病人（65歲及以上）是在醫院死亡，如果預料在一年之內過身的長者，有超過80%選擇在家或安老院/護養院/善終機構作為接受晚期照顧服務的地點，選擇醫院的只有 17%，這跟本次研討會中，很多都是照顧者身份的醫護及社福同工的意向方向調查結果相近。
何謂「好死」？
筆者相信 「好死」包括能在熟悉的環境下，獲得恰當的痛楚控制、個人尊嚴得到維護、個人選擇得到尊重，以及獲得親友的陪伴，並在充滿愛的環境中離去。這種種場景在急症醫院內，都難以為病人提供紓緩性的治療及照顧。至於在家離世，病人身處熟悉的環境，有親人照料和陪伴，心情和痛楚定有明顯的舒緩作用；而且，若談到維護尊嚴及尊重個人選擇這兩方面，在家離世確是能夠達成心願的一個選項。
那麼，院舍在操作上能做到在家離世的模式嗎？要推行「院舍離世」，就要把「好死」的概念活現出來。重點是，政府該如何支援各個院舍單位呢？現階段政府似乎沒有要求各院舍一定要執行，亦沒有說這跟院舍營運牌照有關，不過將來的新院舍就必須遵循新修訂的條例，如必須設有寧養房的配套。香港的私營院舍佔七成，資助院舍佔三成。很多業界服務單位雖說先後收到相關指引，但要「做好」這件事，各相關持份者都需要付出超過100%的努力！
很多人對在醫院以外的地點離世都會覺得不自然、不正常，也認為在家離世的事要很低調，不想讓人知道，反映出現今的社會沒有「友善臨終社區」的氛圍。有趣是早前香港大學一調查顯示47%的受訪者表示於臨終前希望能留在社區接受照顧，其他調查也見到大部分受訪者贊同此想法，數字近年均在攀升，但整體社會及有關當局卻仍未能掌握民情。
兩大考量：適切的照顧、醫療的支援
醫務衞生局年初在立法會就着議員提問修訂院舍離世相關法案時，強調政府的角色是「拆牆鬆綁」，亦期望院舍內廣泛推行「預設照顧計劃」（Advanced Care Plan），並將選擇在院舍離世成為一項選擇，早讓院方、家屬和晚晴院友獲得安詳離世的安排。
筆者既同意局方的想法，更加認為預設照顧計劃應該為每一位入住的院友及早籌劃，而非接近臨終才開始討論及安排，因為整個概念是表述一個人如何面對未來照顧上的需要，以至本身失去自己話事的能力時，讓家人、照顧者（包括院舍職員）及醫護了解當事人的意願和需要，從而提供適切的照顧和醫療。
另外，筆者要強調一點，住在院舍的老人家，即使到了最後的日子也不代表只可以選擇在院舍離世，他們可選擇回家走完最後一程或去寧養院 ，當然也有可能因病情控制所需而入急症醫院，重點是想讓大家知道「人到最後仍然有得揀」，這跟「預設照顧計劃」是完全吻合的。
預期需要克服的挑戰
無疑，臨終和死後的安排的確有不少問題需要解決。研討會上，服務單位或人士就著種種挑戰表達了關切及處理優次作出投票，結果如下：
運作流程之操作 50%
硬件配套 33%
醫護支援／紓緩治療 32%
臨終服務相關人員 31%責任問題 28%
臨終和死後的安排 26%
誰付服務費 21%
反對院舍離世（院友、家屬、社區）10%
大家最關注的為運作流程之議題，原來核心是與會者擔心如醫務局相關人士所講，社區老人評估小組（CGAT, Community Geriatric Assessment Team）團隊能夠持續支援院舍離世個案；另外有相當多單位也憂慮「安寧在院舍」計劃能否長遠實施，而醫社合作有沒有其他模式因為說到底，大家都擔心現階段及短期內沒有足夠臨終服務的支援。
筆者會在下篇文章中詳細分柝各項挑戰並提出可行方案。
作者范寧是醫護行者創辦人、外科專科醫生、基層醫療及家庭醫學名譽臨床助理教授。文章僅屬作者意見，不代表香港01立場。
「01論壇」歡迎投稿，來函請電郵至01view@hk01.com。來稿請附上作者真真實姓名及聯絡方法。若不適用，恕不通知。