醫療事故｜涉錯誤輸入輸注速度　血糖高病人被注射多49倍胰島素

醫管局今日（27日）發布最新一期《風險通報》季刊，今年第二季公立醫院曾發生4宗醫療風險事件，當中包括一宗錯誤為左側胸腔積水的患者做右側胸腔引流。

另外，醫管局亦通報20宗呈報的重要風險事件，包括1宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故，包括一名患者在投訴陰囊劇烈疼痛後，獲處方皮下注射止痛劑，惟兩名護士未有檢查給藥途徑，最終患者以靜脈注射了藥物，病人最終情況穩定。另外，其中一宗涉錯誤輸入輸注速度，一名血糖高的病人被錯誤輸注多近50倍劑量的的胰島素。

電子同意書未列引流手術位置　醫生錯誤引流肺積水

據最新一期的《風險通報》季刊，披露醫管局轄下醫院今年第二季曾發生四宗醫療風險事件，分別是三宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，及一宗錯誤部位施行程序個案。醫護透過臨床檢查處透系統 （GCRS）要求一名反覆出現左肺積水的患者接受超音波導引引流術，以引流左肺積水。醫生其後建議病人接受經皮引流術，並獲病人簽名同意。

不過，醫生對患者的右胸部作超音波檢查，發現有明顯的異常胸腔積水量。雖然醫護隨即檢查病人同意書，惟同意書上未有說明要在哪一側胸膜引流，最終醫護錯誤在右側胸腔引流，而不是左側胸腔引流，手術後 2小時內約800mL的胸腔積水從右胸排出。醫護其後才發現在錯誤位置引流。

醫管局建議，在電子同意書中應要清楚列明相關指定位置，另外亦應在指定位置或資料夾來放置臨床檢查處透系統申請表、同意書和介入程序安全檢查表，以方便檢查。

護士未有檢查給藥途徑　陰囊疼痛病人誤以靜脈注射藥物

《風險通報》亦通報20宗呈報的重要風險事件，包括1宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。當中包括早前威院一名先天性心臟問題早產嬰，接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啟，另一宗為錯誤輸入輸注速度，一名血糖值33.1mmol/L的病人被錯誤輸注多近50倍的胰島素。

另外，一名患者在投訴陰囊劇烈疼痛後，獲處方皮下注射止痛劑吩坦尼（Fentanyl），惟兩名護士未有檢查給藥途徑，最終患者以靜脈注射了藥物，幸而病人最終情況穩定。