威院事故｜涉事4醫護年資至少10年正休假　院長：難肯定人為錯誤

威爾斯親王醫院管理曾今日（16日）交代早產嬰接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，之後離世事故。威爾斯親王醫院院長、行政總監鍾健禮就事件致歉，承認臨床上有缺失，又指，涉事醫護都是資深的同事，年資至少10年以上。他強調事件非想像中那麼簡單，因新生兒血壓低情況有很多，難簡單指為是人為錯誤：「希望大家理解件事係點，但唔係搵藉口，話覺得依件事係啱。」

▼6月16日　威爾斯親王醫院高層鞠躬致歉▼

兩名護士一負責換藥　資深護師負責監測

鍾健禮今在記者會上交代涉事醫護身分，指當時有四名醫護在監測該名嬰兒情況，當中包括兩名醫生及兩名護士。兩名護士中有一名註冊護士負責換藥，另一名資深護師則負責監測換藥，兩人均在初生嬰兒處理經驗超過20年。

至於兩名醫生則負責搶救早產嬰，以了為何嬰兒血壓一直下降，兩人分別為駐院醫生及副顧問醫生職級，有超過10年初生嬰兒處理經驗。

4醫護情緒波動正休假　鍾健禮：視乎同事情況決定未來可否重回臨床工作

他表示，四名醫護現時情緒都十分波動，現正休假中，會視乎同事情況以決定未來可以重回臨床工作。他補充，可能有不同醫護人員在職業生涯時都會經歷一些事故，但不代表他們就以後不可以做醫生護士。他又保證，在威院工作的醫護都是以病人安全為最大考慮。

可能唔同醫護人員在生涯時都會經歷一啲事故，但不代表佢哋就唔可以做醫生護士。

至於今次醫療事故發生的成因，鍾健禮表示，難以完全肯定是人為錯誤，因事故發生可以由不同的人為錯誤或系統錯誤發生，此亦是原因成立根源分析委員會。

他續指，大眾簡單理解事故只是一名主理護士做錯，但事情並非如此，當時已有一名資深護士做監測，亦有兩名醫生在看及搶救嬰兒，惟直至儀器有響號後才發現無開栓，所以不可以簡單指是人為錯誤。他表示，待根源分析委員會進行調查才可知道成因，相關委員會由前中大醫學院院長霍泰輝擔任，而當調查有報告後會再與公眾交代。

我希望大家理解件事係點，但我唔係搵藉口，話覺得依件事係啱。

無意以嬰兒本身疾病好差作開脫　鍾健禮：無意逃避責任

鍾健禮表示，自己有看過新生嬰兒加護病房的情況，強調事件非大家想像中那麼簡單，「好細個BB，但有好多嘅喉」，有時亦不止用上一個三向閥，「我理解到，係新生兒血壓低的情況有好多。咪咁容易即刻望到係三向閥扭錯呢？我自己有啲擔心。」

不過，他強調並非在找藉口，「我希望大家理解件事係點，但我唔係搵藉口，話覺得依件事係啱。」他又指，院方已向家屬表示絕對無意逃避責任，「絕無一個意圖話因為BB本身疾病好差，就話我哋今次犯嘅錯誤係（同佢死亡）無關係」。

威院兒科部門主管馮麗華亦補充，當時同事在床邊亦做了很多護理工作，包括在中間加生理鹽水及調整藥物分量等。另外，由於嬰兒血壓低，護士亦要協助搬超聲波機，以看看是否因腦出血，而令嬰兒血壓唔理想，過程中一直都有不同的醫療程序及監測。

威院根源分析委員會成員：

主席：
- 香港中大醫學院前院長、兒科學系榮休教授及名譽臨床教授霍泰輝

成員：
- 香港中文大學那打素護理學院副院長（研究）車錫英
- 威爾斯親王醫院醫院管治委員會質素及安全小組委員會成員莫國和
- 醫管局兒科統籌委員會主席／東區醫院兒童及青少年科部門主管李國彪
- 醫管局總行政經理（病人安全及風險管理）何婉霞
- 醫管局港島西醫院聯網總經理（護理）陳麗紅
- 醫管局九龍西醫院聯網新生兒護理顧問護師陳敏儀