威院醫療事故｜指引沒寫須每次檢查儀器三向閥　院方即時要求改正

威院早前發生嚴重醫療事故，一名早產嬰本周二（13日）接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，其後離世。院長鍾健禮昨交代事件時表示，仍有待根源分析委員會調查事件，但自己認為有兩方向必然要調查，包括是否應購置更敏銳的輸注儀器及改善護理程序。

他表示，現時護理程序中未有要求醫護要要檢查活栓，故此方面醫院護理總經理已即時作出改善，要求同事在兒科進行追溯過程中要檢查活栓，希望可作為短暫措施堵塞漏洞。他估計，指引無列明，可能是因為覺得相關步驟簡單，惟今次事件發現事情並非如此，而是可能因而發生事故，「一路我哋以為習以為常嘅嘢，一定會無問題嘅嘢，其實都會帶來不良後果。」

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成立根源分析委員會調查　方向包括輸注儀器是否夠敏銳

威院早前發生嚴重醫療事故，並已成立根源分析委員會，調查事故原因。他補充，雖然現時仍有待委員會調查事件，但初步看有兩個方向必然要調查，包括是否應改善護理程序及輸注儀器是否足夠敏銳。

未列明須檢查三向閥或因步驟簡單：一路無事咪無特別留意

他解釋現時的護理程序中，護士輸注藥物需「三核五對」及「Traceback（追溯）」，惟追溯的指引中未有特別寫到要看三向閥，故此方面醫院護理總經理已即時作出改善，要求同事在兒科進行追溯過程中要檢查活栓，希望可作為短暫措施堵塞漏洞。

被問到為何當初指引未有提及，鍾健禮估計，可能是因為覺得相關步驟簡單，故無需白紙黑字寫下去，「好正常，閂咗佢，駁返未開返佢囉。咁咪無特別留意以為一路都無事囉」，惟今次事件發現事情並非如此，而是可能因而發生事故。

鍾健禮：習以為常以為一定無問題嘅嘢　都會帶來不良後果

好正常，閂咗佢，駁返未開返佢囉，咁咪無特別留意，以為一路都無事囉，但發覺原來唔係㗎。今次事件話比我哋聽，一路我哋以為習以為常嘅嘢，一定會無問題嘅嘢，其實都會帶來不良後果。

至於儀器方面，鍾健禮則指，初步看當日儀器沒有問題，是可以正常運作，加上亦不是用了很久，只用了兩年至五年，故排除是老化的原因。他又指，儀器每年都有保養，但今次事件中儀器未能適時提醒醫護，故未來儀器是否足夠敏銳以提醒醫護有沒有開啟活栓，將是未來一個大方向。

被問到為何一直未有察覺儀器未必能及時提醒醫護，他解釋，現時用的輸注藥物是常用儀器，而相關儀器都會用在幼童與嬰兒身上，重申未來根源分析委員會會就相關方面做檢討。他又指，院方已就事宜寫了信比廠房，以看看有什麼解決的辦法。

至於為何醫護在調整強心藥處方時要關閉活栓，威院副行政總監、兒科顧問醫生張漢明解釋，當時由於新生兒的體積細， 故在用藥方面不可一直加大輸注流量，而是要改用濃度高點的藥物，故當時醫護就先關閉了三門閥要為其轉藥，「唔停嘅話其他藥未會流咗出嚟，啲藥亦機會落唔到BB到；而更危險嘅係有可能有氣泡入咗去入面。」

社區組織協會幹事彭鴻昌批評，事件是「低級錯誤」，認為檢查三向閥是否開啟是常識，「姐係你開門會閂門咁。」他亦指，雖然加指引是好事，但亦憂心如將所有常識要做的事都寫在指引內，會有反效果。他引述有外地研究顯示，太多的檢查項目反會令醫護不會那麼細心續項續項覆核，故兩者需要取得平衡。