威院早產嬰亡｜報告指護士分心致盲點　主席：事故咁多年第一次見

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰6月中接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，嬰兒之後離世。醫管局隨後就事故成立根源分析委員會，委員會今午（11日）公布調查結果，委員會主席霍泰輝指事故成因是當日負責為嬰兒換藥的護士有視而不見盲點「無意盲點」，並指該護士有跟足指引，而指引沒有要求檢查輸液管通暢：「這個盲點當你分心時是最容易發生!」

霍泰輝形容事件罕見，「做咗咁多年NICU都係第一次見到」。威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮表示，昨日（10日）收到委會員會分析報告，晚上已向嬰兒家屬講述報告內容。鍾健禮表示，全面接納及會跟進報告建議，他亦再就事件致歉。

▼8月11日　威爾斯親王醫院事故根源分析委員會公布調查報告▼

委員會主席霍泰輝表示，事故根本原因是負責照顧嬰兒的同事換藥時，未有開啟三路活栓但無發現。他表示，護士當時已按指引做足相關程序，但做畢後仍有發生出錯，事故根本原因包括當急救一個連接多條藥物輸注管、被大量儀器包圍的嬰兒時，對一個關閉的三路活栓存「無意盲點」，護士以為跟足程序就沒有事故發生。

霍泰輝續指，事件是罕見，因做NICU的醫護經常接觸多條藥物輸注管、輸注儀器及三路活栓，「做咗咁多年NICU都係第一次見到」。

▼6月16日　威爾斯親王醫院高層鞠躬致歉▼

鍾健禮表示，院方會跟進換藥護士責任，因其有人為責任，「點解做完無開到（三路活栓）」。至於何時及如何跟進，鍾健禮稱院方有既定機制去跟進相關護士，他補充，至於負責覆核的護士，由於他已經按指引做了覆查，故不會跟進。

鍾補充，事件涉四名醫護，在審視當時情況及根源委員會分析後，當中兩名醫生已盡力去搶救嬰兒及作臨床應變，故兩名醫生及一名負責覆核的護士已適合復工及已復工。至於負責換藥的護士在事件後7月，因個人感到壓力已經辭職，但鍾健禮強調，院方有與該名護士指出，即使已辭職，人事責任跟進會繼續。

鍾健禮表示，在此事上醫院要負責，因醫院負責培訓員工，不能逃避責任，「如果你問邊個要負責，我覺得醫院一定要負責。」

委員會主席霍泰輝表示，以他本人經驗而言，相關嬰兒對兩款強心藥的反應不好，「咁嘅BB係非常危殆，非常危險」，但今次事故是否為嬰兒主要死因要交死因庭跟進。