醫療事故｜病人被注射超出近倍麻醉藥致局部中毒　入ICU及插喉

醫管局今日（28日）發布最新一期《風險通報》季刊，今年第一季公立醫院曾發生6宗醫療風險事件，當中包括一宗住院病人自殺個案，該病人在評估為自殺風險「低」後，獲護送至警署落口供。警方其後通知患者正式落案起訴，病人潛逃後自殺身亡。

另外，醫管局亦通報22宗呈報的重要風險事件，包括兩宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。一名過輕患者被注射超過建議注射劑量近倍的麻醉藥物，病人局部麻醉藥中毒，須入深切治療部（ICU）及插喉。

據最新一期的《風險通報》季刊，披露轄下醫院今年第一季曾發生六宗醫療風險事件，分別是五宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案及一宗住院病人自殺事件。

精神分裂症患者到警署獲悉被起後　潛逃寓所墮樓身亡

住院病人自殺個案方面，一名由藥物引起的精神病、抑鬱症和藥物濫用史的患者，在警方發現其醉酒後，以「管有危險藥物」罪名拘捕，並被強制送入醫院精神科觀察室。

她被診斷出患有精神分裂症，並服用興奮劑依賴綜合症，在住院期間通過藥物治療和無物質環境，精神狀態有所改善。患者在住院後兩個月，獲批准往警察局就「管有危險藥物」控罪落口供，並取回她的身份證。她當時的自殺風險水平被評估為「低」，並且被評估為精神狀況良好。

患者由一名社工陪同，並由兩名警務人員護送至警署，惟得悉被落案起訴後，患者潛逃並在她的住所跳樓自殺身亡。醫管局建議，探討警方可否改由到醫院與涉事病人面談，並通過自殺風險評估表 （NGASR） 加強評估病人的自殺風險水平

《風險通報》亦通報22宗呈報的重要風險事件，包括2宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。一名過輕患者因肺功能差，而需要進行前哨淋巴清除及全淋巴清除的乳房切除手術。不過，在麻醉師進行手術期間，患者被注射了62.5毫克的布比卡因（bupivacaine）和310毫克的利多卡因（lignocaine），超過建議劑量的173毫克的利多卡因（lignocaine）近倍，結果病人局部麻醉藥中毒，須入深切治療部及插喉。

為避免同樣事件再發生，醫管局指，醫生應患者體重等臨床情況適當調整藥物劑量參數，另亦應加強麻醉師執行高風險手術的培訓和監督，並設立重要藥物劑量提醒。

麻醉師誤將鎮靜劑當止咳吐予病人致血壓脈搏短暫下降

另一宗藥物事故，則是一名患者在全身麻醉下接受了選擇性左髖關節置換術，惟由於在麻醉過程中，原麻醉師將案件交給了另一位資深麻醉師，故在手術臨近結束時，高級麻醉師誤將上個手術時無意中留下的200mcg/2ml的鎮靜劑給予病人，而不是4mg/2ml的止吐劑。患者出現血壓和脈搏短暫下降，而需用上麻黃鹼進行治療，直至原麻醉師回來後才發現用錯藥。

醫管局建議，每次手術完成後需歸還未使用的藥物，而工作環境亦需改善，並提供工具予員工檢查藥物。醫管局亦建議，放置麻醉車內各種藥物的位置清晰明確：藥物應有清晰的標籤並彼此分開，例如使用抽屜隔板。