手術燈墮下｜涉事手術燈6螺絲全斷裂　料金屬疲勞已存在一年半載

聯合醫院一盞手術燈從天花塌下，壓傷一名麻醉助理肩膊。醫管局今日（24日）公布調查初步結果，該局委任的專家顧問林超雄表示，涉事手術燈6口螺絲全部斷裂，呈現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」（又叫疲勞輝紋），螺絲起始點亦見生鏽，非短時間內發現，料疲勞紋已存在一年半載。

林超雄認為，維修人員若以合適力度扭力扳手進行測試，理應可發現裂紋。至於其他有問題手術燈，林稱發現有鬆動、斷開等，部份螺絲更出現「滑牙」，懷疑有人未有對準扭紋，強行將螺絲扭入所導致。

廠商用高質量螺絲　保養得當壽命應較長

林超雄調查涉事手術燈後表示，廠商在設計上用配有螺絲膠的高質量螺絲，方便其在手術時會有郁動，一般而言該些螺絲對金屬疲勞抗衡能力較高，若保養得當壽命較長。

不過，他稱留意到涉事手術燈6口螺絲全部斷開，出現典型金屬疲勞破裂時會有的「海灘紋」（或稱「貝殼紋」）。他稱手術燈的螺絲在長期不斷震動下，開始出現該些疲勞裂紋，經過一段時間慢慢生長，再受不住力時便會斷開。

維修人員若有測試　檢查時理應可發現裂紋

他又說，留意到斷開螺絲部份表面雖然乾淨，但起始點開始生鏽，鑑於手術室環境較好、溫度濕度保持在得宜水平，並稱生鏽需要一段較長時間，料該些裂紋已存在一年半載。他稱，即使表面看不到裂紋，但維修人員若有扭力扳手進行測試，螺絲會斷裂，故檢查時理應可以發現有裂紋，並稱或有機會人員未有校準扭力扳手力度，故未能發現。

其他手術燈部份螺絲鬆了、斷開或「滑牙」

林又檢視其他有問題手術燈螺絲，稱部份螺絲鬆了或斷開了，鬆動的螺絲拆出來檢驗亦發爬已有金屬疲勞裂紋。他指更重要時發現有螺絲「滑牙」，懷疑有人未對好扭紋，強行將螺絲扭入引致。他又說，留意到整個設計需要嚴謹維修，維修人員需經過廠內培訓，「3個人現場可能得1個有牌，只可以由嗰個人做。」

對於如何避免意外，林超雄建議需要在合理的使用期中，定期更換螺絲；又建議日後若發現螺絲鬆開，應找合資格人士盡快更換，而並非扭緊，因螺絲膠在鬆開時或已經失效，故需要更換新的螺絲，而檢查螺絲時，亦要留意扭力扳手是否調校適宜等。