鄧桂思案｜聯合成立委員會調查事故　時任行政總監徐德義鞠躬致歉

「甲型免疫球蛋白腎病」患者鄧桂思2017年到聯合醫院求診，疑因當時兩名醫生開漏藥，引致急性肝病發作，其後兩度換肝，最終於同年8月不治。當年仍是聯合醫院行政總監的前食物及衞生局副局長徐德義，曾就事件向病人家屬鞠躬致歉。翻查資料，徐德義於事發後曾多次被追問事故的跟進工作，包括呈報系統、藥物指引等，醫管局於事後，已向醫護人員引入新措施及指引，包括乙型肝炎和防止肝炎復發的預防藥物指引。

鄧桂思為「甲型免疫球蛋白腎病」患者，2017年4月因胸口不適於聯合醫院求醫，由於肝功能出現問題，需要留醫觀察，惟病情於數天內急轉直下，最終急性肝衰竭轉送瑪麗醫院，並需要換肝。其長女血型與母脗合，希望捐肝救母，但當年她仍未滿18歲，被院方拒絕，曾一度引起未成年者捐贈器官的爭議。其後鄧桂思雖然兩度換肝，包括一次是由互不認識的26歲女文員鄭凱甄伸出援手，願意捐出三分之二活肝，惟鄧桂思最終於同年8月不治。

其實當年5月9日，聯合醫院宣布翻查鄧桂思病歷發現，兩名專科醫生早於鄧同年1月求醫時，處方類固醇時忽略乙型肝炎帶菌記錄，未有處方抗病毒藥物減低爆發肝炎風險，但未有主動通知家屬。直至鄧桂思家人向聯合醫院索取病歷記錄時，院方才通報醫管局，之後再向家屬解釋事件。

時任聯合醫院行政總監徐德義當時就醫療失誤，向鄧桂思及其家屬鞠躬致歉，院方成立獨立委員會調查。醫療事故爆出後，本港一度出現器官捐贈登記退出潮。事件後，連續數星期取消器官捐贈登記的人數急劇增加。

當時醫院管理局宣布成立獨立檢討小組，檢視醫療風險警示事件及重要風險事件的範疇及定義、呈報機制、通報及公布機制，及向醫管局建議相關的跟進工作，8星期內向醫管局大會提交報告。

鄧桂思留醫4個月後，最終於8月26日感染併發休克死亡。徐德義當時已出任為食物及衞生局副局長，他回應稱對鄧的離世感到難過和遺憾，並指非常關注事故，局方會嚴肅跟進事件，包括加強醫療運作的嚴謹度，防止類似事件發生，同時亦會關注前線人員壓力。

時任特首林鄭月娥表示，對鄧桂思病逝感到非常傷心，稱「鄧桂思個案對特區政府來說，並非簡單的一件事，不會過去了就算」。她指，已就兩方面要求食物及衞生局局長跟進，包括增強公營醫院醫療謹慎程度，檢視前線醫生在公營醫療系統中是否承受很大壓力，以及檢視社會對捐肝年齡問題及相關的政治、社會、道德考慮，又指早前政府已作諮詢，稍後會公佈結果。

同年9月，徐德義再被追問事故的跟進工作，他表示局方仍在跟進，需要時間檢討人手和配套問題，醫院會繼續支援鄧桂思的家人，又指醫院管理局檢討報告內，已檢討呈報系統，會盡快向醫護人員公布新措施及指引。徐德義當時被問及日後會不會對患特別疾病或有特別藥物需要的病人的配藥機制有特別措施，他稱，「關於個別事件，我們已經公布乙型肝炎和防止肝炎復發的預防藥物指引，所以我們已經跟進了相應事項。」

2021年9月，醫委會事後曾就事件召開聆訊，裁定涉事醫生林治崑及陳小劍一項專業失當罪成，林治崑被判處除牌5個月，緩刑36個月，陳小劍則被判處除牌3個月，緩刑18個月。死因庭於去年10月展開閉門研訊前檢討。據司法機構網站，案件排期至今年2月27日開審，料需時15日。本月9月，警方拘捕兩名醫生，各被控一項誤殺罪。