開漏藥致鄧桂思肝病發作亡 醫委會判聯合兩醫生除牌3及5個月緩刑

撰文:鍾麗霞 朱海棋
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聯合醫院2017年發生開漏藥事故,患有慢性腎病的好媽媽鄧桂思被處方服用高劑量類固醇藥,但醫生開漏了抗病毒藥物,致屬乙型肝炎帶病毒者的她因急性肝病發作入院,惟兩度換肝,最終於同年8月去世。當年涉事兩名聯合醫院醫生林治崑及陳小劍今日(23日)出席醫務聆訊,均被控兩項專業失當罪,兩人承認過失。
醫委會經商議後,研訊小組主席鄧惠瓊中午指出,兩名醫生第一項專業失當成立,第二項控罪則不成立。醫委會再退庭商議後。判處林治崑除牌5個月,緩刑36個月,陳小劍則除牌3個月,緩刑18個月。

林治崑及陳小劍求情時讀出向鄧桂思及其家人的道歉信,林治崑表示,當時沒有處方抗病毒藥物非故意,對此深深致歉,事後已盡力預防事件不再發生,希望家屬接受道歉及原諒。陳小劍則稱,對於未有處方抗病毒藥物致萬分歉意,會盡力避免事件再發生。辯方代表律師指出,兩人在調查期間合作,承認過失及致歉,又讀出兩人的上司撰寫的求情信。聯合醫院表示,其中一名醫生早在三年前離職,另一人休假中,再次就事件向病人家屬衷心致歉。

控詞指,被告醫生林治崑及陳小劍分別於2017年1月及2月,作為註冊醫生,未有察覺病人紀錄上,顯示鄧桂思屬乙型肝炎帶病毒者,於處方類固醇藥物時,未有同時處方抗乙肝病毒藥物,被控兩項專業失當罪。林治崑及陳小劍今早均有出席聆訊,並均承認在事件上有失當。

林治崑(左一)及陳小劍(左二)今早出席醫委會聆訊。

控方讀出專家報告,指兩名醫生若有向病人處方抗病毒藥物,是可以減低乙肝發作的風險,又指兩人作為專業醫生,應能充分意識到需要向鄧桂思處方抗病毒藥物,認為兩人能力是低於水平。

鄧桂思生前因「甲型免疫球蛋白腎病」於聯合醫院就醫。2017年1月,鄧在聯合醫院專科門診覆診,被處方高劑量類固醇,但當時負責醫生忽略了鄧是乙型肝炎帶病毒者,沒有處方抗病毒藥物,以減低爆發肝炎的風險。

好媽媽鄧桂思因聯合醫院兩名醫生漏處方抗病毒藥物,致急性肝衰竭,兩度換肝終病逝。(病人家屬提供)

同年4月1日,鄧桂思因急性肝病入住聯合醫院。惟她的病情惡化,出現急性肝衰竭。於4月5日被轉送瑪麗醫院。她的長女Michelle因未滿18歲,被瑪麗醫院拒絕捐肝予母親的手術。鄧之後兩度換肝,惟最終於同年8月去世。

其遺產管理人亦於去年5月入稟高等法院,指鄧接受聯合醫院治療期間,因院方疏忽而令鄧去世,向醫院管理局索償,但入稟狀未有透露索償的金額。

兩人當時任職的聯合醫院表示,尊重醫委會的裁決,其中一名醫生早在2018年4月已離職,另一人則休假中。醫管局在該宗重要風險事件發生後,成立獨立調查委員會,調查事件及提出改善措施,院方亦已逐一跟進及落實委員會的建議。其中醫管局已優化「臨床醫療管理資訊系統」,自動提醒前線醫生在處方免疫抑制藥物時留意病人的乙型肝炎帶菌紀錄,院方亦已加強相關培訓,並且提醒醫療團隊要確保病人主要家屬得知病人的重要臨床資料。

聯合醫院已為參與研訊的員工提供所需支援,醫院就事件再次向病人家屬衷心致歉,會繼續為家屬提供所需協助,強調非常重視醫生的專業水平,一向設有既定人力資源政策,以公平、公正原則去處理違反守則的員工。院方會視乎事件的嚴重性決定僱員可遭受的紀律處分,包括輔導、口頭或書面警告,嚴重行為不檢者可遭解僱。為保障及尊重個別員工的私隱,院方不會透露個別個案的紀律處分內容。