九個月後再現同類事故　女嬰父：對醫生、醫管局希望幻滅決移民

「係幻想被破滅，對醫生、對醫管局嘅幻想同期望被破滅。」L先生的女兒因患有複雜先天性心臟病，一出生便要送到兒童醫院進行手術。原以為做過手術後女兒便可健康成長，怎知卻發生醫療事故，女嬰被注輸十倍的氯化鉀，令其心跳一度停頓。

最終L先生的女兒僅生存短短18日後便完結一生，在九個月後L先生發現太太再懷孕的同時，卻見到瑪麗醫院再現同類事故，故決定離開傷心地移民到外國落地生根。他直言，不捨得由小到大成長的香港，離開是迫不得已，「唔係好想又要見返嗰堆醫生，就算唔係婦產科，但我都會諗返起依段經歷。」

「依個BB由廿幾周，我已經知道佢生命好危險，我哋一直都好小心好辛苦，希望不好早產，希望不好有任何事，可以長到最大。」L先生與妻子一家高興迎接新生命的到來時卻傳來噩耗，在一次產檢中被告知胎兒左心房及左心室「細到幾乎見不到」，生存機會渺茫，「當時第一個照嘅醫生同我地講依件事係好難成功，心理壓力好大，建議我哋未必咁樣搏，的確心理壓力真係好大、好辛苦，真係好辛苦。」

不過，L先生與妻子決定不放棄女兒，為女兒取名時亦特意選擇帶有希望的意思。在絕望之際，兒童醫院為L先生帶來了希望，指胎兒並非完全沒有機會生存，在出生後可進行單心室循環手術（Norwood手術），存活率可高達70%，「當時我哋已經好開心，因為由一個無可能變咗就有可能。」

因為兒童醫院同我哋講，BB愈大，手術成功率就愈高。嗰時我哋咩安胎、穩胎嘅嘢都食哂，做盡哂一切，嗰陣嘅時間係好辛苦。

在得悉女兒仍有很大機會健康成長後，L先生與太太每日都小心翼翼保護胎兒，希望女兒可以有更大機會生存下去。最終女兒最終成功出生，並在三日後被送入手術室，進行歷時12小時手術。以為做過手術後女兒便可健康成長，怎知女兒在完成手術後的翌日遭注輸十倍的氯化鉀，令其心跳一度停頓，最終在事故發生後的13日離開人世。

兒童醫院其後成立的根源分析委員會完成調查相關事故，並在三月底應家屬要求會面及進行電話會議，交代報告內容及改善措施，不過在會議上兩名醫生未有交代有何實際改善措施，僅指可以稍後書面回覆交代詳情，「佢哋甚至話，其實我哋委員會不需要同你交代，但見你咁擔心所以先見下你。」

我嗰時對兒童醫院仍然相當感激，佢哋幫咗我哋好多，我唔係想話要打電話去報館，我淨係想要個enhancement measure，希望其他醫院唔會再發生類似事件。

不過，L先生卻遲遲未有收到相關信件。記者去年12月向醫管局查詢後發現，院方曾於前年6月向L先生發信，惟相信是信件被寄失。兒童醫院因而再在去年12月重發相關信件，惟該信亦只是輕輕帶過會加強氯化鉀的貯存監管、提取及配製程序，未詳細列明會有否改善措施。

在L先生追問下，院方才向L先生解釋，已進行一系列的措施，包括在兒童深切治療部的叙化鉀現存放於智能藥櫃，有助監控使用情況；如情況合適，護士會使用已預先稀釋的氯化鉀，毋需人手稀釋等。

值得注意的是，相關措施僅在兒童醫院推行，其他公院並沒有硬性規定要跟隨。瑪麗醫院在前年9月再次發生同類醫療事故，一名病人接受中央靜脈導管護理程序後，準備進行氯化鉀溶液補充治療，護士原需以生理鹽水沖洗導管，但誤以未經稀釋的鉀溶液進行沖洗，病人隨即心跳停頓，經急救後才恢復意識。

「當時覺得都估到係咩都無做，但同時又覺得無可能咁樣。」見到瑪麗醫院再現同類事故的同時，L先生亦發現太太再次懷孕。他直言，不想離開自己土生土長的地方，但自己對醫生、對醫管局的幻想及期望已被破滅，不願再經歷同樣的經歷，幾經掙扎下決定離開香港。他說，離港決定極艱難、好巨大。「我父母仲喺香港，佢哋見唔到個孫。」

L先生與妻子移民外國，並順利產下二女，在當地落地生根。雖然事隔已近兩年，但他直言從未忘記過與大女相處的點滴。他又指，會經常與二女提到姐姐，家中的布置亦會與大女的名字有關，「有陣時我哋會三個一齊行去露台，近住個天有個月亮，咁好似感覺我哋一家四口靠得近啲咁。」

雖然當時咁啱疫情，我唔係好多時間入去，但我都好珍惜每日入去同佢嘅時間，佢有捉住過我隻手指，嗰啲我全部都記得。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，現時醫院發生醫療事故後，會通報醫管局總部，各醫院的質素及安全部須自行去審視事故，並醫院相關部門提出建議。不過，現時無法決定是否所有質素及安全部都會審視各醫療事故，「而提出建議後，又要再同相關部門傾，佢地又未必跟或者做。」

他建議，醫管局現時在各專科都有設統籌委員會，如其專科發生嚴重事故都應在會上交流，並得悉相關改善建議，讓他們可以帶回去自己醫院再作分享及改善。

醫管局回覆查詢時表示，除上述事件外，醫管局在過去三年尚錄得一宗與氯化鉀注射相關的重要風險事件。醫管局非常關注醫護人員使用高濃度電解藥物的情況，除遵從既定指引外，已特別就有關事件重新檢視氯化鉀的貯存及使用情況。此外，醫管局亦透過不同渠道包括《風險通報》、《病人安全快訊》及醫療事故分享會等不同平台，向醫護人員分享個案和相關改善建議，以盡量避免同類事情發生。