醫療事故｜公院去年第四季共錄九宗　有產婦分娩現腦癎搶救無效

醫管局今（29日）出版最新一期《風險通報》季刊，披露去年第四季期間，轄下公立醫院共呈報九宗醫療事故，有產婦分娩期間突現腦癎，隨後心臟驟停，需即時展開緊急剖腹，雖然嬰兒得以存活，但媽媽則證實不治，醫管局建議，未來可引入婦產科緊急呼叫系統，加強部門間於突發情況的溝通。

醫管局《風險通報》季刊今日出版，當中列明在去年第四季即10月至12月期間，公立醫院共呈報九宗醫療風險警示事件，當中包括兩宗住院病人自殺個案，一宗產婦分娩死亡個案，以及六宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案。

產婦分娩死亡個案，涉及一名未見明顯病史、懷孕41星期的孕婦。她入院期間被發現穿羊水，遂獲安排進入產房待產。20分鐘後，她突然出現強直性癲癇發作（tonic seizure），隨後心臟驟停。在場的兩名醫生見狀為其做心肺復蘇，並通知高級婦產科醫生、麻醉師到場支援，並隨即展開緊急剖腹，嬰兒得以存活，惟該產婦最終返魂乏術。醫管局認為，未來可引入婦產科緊急呼叫系統，讓各部門在突發情況下加強溝通。

住院病人自殺個案共有兩宗，醫管局表示，當中涉及一名留醫精神病房、有抑鬱徵狀的男患者，醫院期間有調整其抗抑鬱藥物。該名男病人住院兩星期後，自殺風險由高調整為中等，惟兩天後，患者被發現於醫院洗手間內以褲上吊，結果搶救無效，病人證實不治。院方已就事件報告警方和死因裁判官。翻查資料顯示，該個案於去年11月發生，涉及一名沙田醫院的51歲男病人。

另一宗則與一名因氣促及上腹痛入院，有慢性疾病的患者相關，醫院曾為其評估，沒有識別出任何自殺風險。醫護人員安排其留醫隔離病房，以等待新冠檢測結果，期間曾進行臨床檢查、採集血液和心臟監測。同日下午，職員送餐時發現病人坐在廁所地板，並有氧氣管纏頸，病人最終搶救無效。資料顯示，事件於去年10月下旬發生，涉及明愛醫院一名73歲男病人，院方已即時就事件報警跟進及呈報死因裁判官跟進。醫管局認為，應重新設計廁所門等洗手間設計，減低病人上吊風險；醫護亦應加緊留意病人的心理情緒狀態。

醫管局發言人指，局方已深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，並透過刊物與醫護人員分享個案及改善建議，防止重蹈覆轍。