醫療事故｜乳房切除手術後引流管失蹤　經兩次檢查方發現殘留體內

醫院管理局今日（28日）發布最新一期的《風險通報》季刊，一名有精神病史的女病人進行乳房切除術後出院，兩星期後，老人院工作人員發現患者的引流管失蹤，翌日醫生為病人作超音波檢查及傷口檢查，未有找到引流管，但其傷口癒合進度良好故未有理會。其後病人傷口持續出現血清腫，方揭引流管殘留在病人體內。

至於另一個案，患者在心臟手術後出現右股動脈閉塞，緊急手術後發現病人體內殘留手術其間使用的血管閉合裝置球狀部件。

今期《風險通報》報告三宗醫療風險事件，分別是兩宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件和一宗住院病人自殺事件。另外有24宗呈報的重要風險事件，包括一宗錯誤識別病人身分或資料，其餘全屬藥物事故。

病人手術位血清腫　方發現引流管留在體內

其中一宗個案，一名有精神病史的女病人進行乳房切除術後出院，醫生手術後為患者放置螺纹傷口引流管，須由護士定期消毒及包紮。兩星期後，老人院工作人員發現患者的引流管失蹤，翌日醫生為病人作超音波檢查及傷口檢查，亦未找到引流管，而其傷口癒合進度良好。

惟其後該名病人傷口持續出現血清腫，醫生再為病人重新檢查，方揭引流管殘留體內，最後為病人取出。

刊物指出，由於該名病人有精神病史，過往曾經有自行拔走引流管的病史，加上潛在的精神狀況，增加了醫護人員與患者溝通的難度。而手術使用的傷口引流管為螺纹型，具有彈性以及不透射線，亦增加檢查的難度；認為醫護人員應該記錄患者的傷口狀況，以及提高異物留在病人體內的風險意識。

病人術後心肌梗塞　緊急手術取出手術裝置殘留異物

至於另一宗事件，涉及冠狀動脈介入治療手術後，病人出現心肌梗塞。報告指，該名病人手術期間，醫護人員曾於股動脈使用血管閉合裝置，整個過程順利完成。術後醫護人員如常繼續監察病人狀況，惟到翌日清晨，病人指其下肢麻木，右下肢沒有脈搏，隨即獲安排照緊急電腦斷層掃描，血管造影顯示其右股動脈閉塞。

醫院安排病人進行緊急股動脈栓塞手術，從病人右側股動脈取中一件球狀異物，相信是導致病人出現心肌梗塞的原因。刊物中指出，該異物為血管閉合裝置部件之一，可能在手術過程中，被閉合裝置塑料漏斗的鋒利邊緣切斷，再由裝置的保護套推進患者的血管中。

報告指手術的過程順利，加上裝置一旦套進保護套上，就難以將其分開以檢查是否有損壞或丟失的組件，提醒操作裝置的醫護人員，應該在使用前檢查裝置是否有任何變形或磨損。

精神病史患者院內深夜開窗跳樓

最後一宗個案涉及住院病人自殺事件，該名男患者有精神病史，因意外攝入漂白劑而入院。報告指在住院期間，他保持合作及冷靜，並否認有任何自殘傾向。醫護人員為其進行上消化道內視鏡檢查，顯示他的上消化道被化學物侵蝕，故為其插入鼻胃管作減壓及處方藥物。

兩日後的深夜，有工作人員發現病人在病房後門拔去他的鼻胃管，該名人員在尋找其他醫護人員協助後，發現該病人不見蹤影，但留意到一房間內的窗戶打開了一條縫隙。經搜索後發現病人倒臥在醫院大樓旁空地，醫護人員為其進行心肺復甦但無效，個案已上報至警方及死因裁判法庭。

刊物指，應該加強員工對病人自殺風險評估，以及識別可能自殺行為的培訓，亦應提高警惕報告可能具有較高風險的患者，以便及早轉介至精神專科。