劍橋護老院院友肚瀉送院亡　揭社署對違規院舍寛鬆　官提10建議

六旬中度智障兼半癱的男院友，入住牛頭角定業街劍橋護老院期間，因肚瀉不適而送院，結果被醫護發現肛門被塞膠片頭、紗布等物品，院友及後不治。死因庭今（12日）裁定他死於自然，裁判官直指院舍有員工為阻男院友的稀便滲出，因而進行塞肛，但因院舍員工證供不可靠，無法得知有關人士是誰，院舍更圖將責任推卸予醫院及男院友。另外，裁判官又指，院舍值勤記錄亦涉做假，但社署未徵詢律政司意見，便認為沒檢控基礎，於是就事件提出10點建議，要求社署在6個月內向法庭滙報建議實施情況。

送院揭王肛門塞紗布膠片

死者王志成（60歲）於2016年1月31日因肚瀉送院，送往聯合醫院後2日因肺炎不治，聯合醫院護士發現王的肛門塞有10厘米紗布、尿片膠片。

護理員作證疑有隱瞞

死因裁判官引述證供指，有護老院護理員在1月30日已發現王出現肚瀉，亦有護理員曾在30日替王換片。裁判官不接納主管劉咏梅稱30日未有人替王換片，指她為隱瞞30日王已出現肚瀉，但院舍卻未有處理其狀況的事實。

值勤表不準確

裁判官又批評，護老院值勤表不準確及虛假，有人更在值勤表上冒充休假護理員的簽名，而護老院在1月29日及30日只有保健員王曉波當值，違反《安老院條例》中規定保健員與住客的比例。

裁判官指，如護老院有定期為王量體溫、血壓、脈搏，或會及時王的情況，令他提早獲得治療，雖然護老院的護理情況不理想，與王患上肺炎有關，但證供顯示長期卧床的人士易患肺炎，裁定王死於自然。

無法知誰向王塞肛

不過，裁判官指，護老院在事發前一星期出現人手不足，有護理員要連續工作5天，相信護老院有員工將紗布、膠片塞進王的肛門，以為可以阻稀便滲出，但院舍記錄不完整、員工證供不可靠，無法得知誰人替王塞肛。

裁判官認為，護老院主管劉咏梅與保健員王曉波對此知情，又企圖將責任推卸於聯合醫院，院舍更想將事件歸咎於王，指他或有機會用左手自行塞肛，但裁判官指，王的左手雖然能夠活動，但動作需要身體及腳部配合，他沒有可能自行塞肛。

事件反映社署對違規院舍寬鬆

裁判官又稱，社會福利署事後只向院舍發出警告信，對於虛假的值勤記錄，社署未有在檢控期6個月內，徵詢律政司的法律意見，便自行認為資料不足以進行起訴。裁判官認為，事件反映法例對王這類老年人的保障不足，社署對違規院舍寬鬆，對他們的阻嚇性不足。

有鑒於此，裁判官提出10點建議，包括：

1. 社署應設違規黑名單；

2. 在考慮發牌或續牌前要先查閱黑名單；

3. 檢控提供虛假資料的院舍而非只發警告信；

4. 院舍違反人手比例3次後便要作檢控；

5. 院舍主管要加簽員工的值勤記錄；

6. 員工在1日內不可連續工作超過16小時；

7. 院舍在兩日內必定要為院友檢查體溫、血壓、脈搏；

8. 不應將不能溝通的院友編為同房；

9. 社署應在2個月內向違規院舍發警告信；

10. 以及如院舍經營者有變要在14內通知牌照科。

社會福利署回覆指，會詳細研究死因裁判法庭的建議，並會於半年內向法庭匯報有關情況。 社署指，他們於2017年5月成立「牌照及規管科」，並已制訂及持續推行一系列改善措施，又不時到安老院舍進行突擊巡查，並已於2018年4月1日開始將違規而被警告的院舍的記錄，上載至社署網頁。

社署表示，本年初更新的《安老院實務守則》也包括部分死因裁判法庭所提出的建議，例如在給安老院參考使用的文件範本中，已要求安老院經營者或主管覆核員工值勤記錄及簽署作實。

案件編號：CCDI43/2016