孕婦懷胎23周穿羊水　瑪嘉烈醫院治療後亡　裁定死於不幸

懷孕23周的準媽媽，未發覺羊水已穿，但感覺胎兒轉動次數減少而往醫院求診，惟求診期間胎兒胎死腹中，準媽媽亦因敗血性休克死亡，死因裁判官今（29日)就準媽媽的死因研訊中引導陪審團，並指如一個人有潛在致命疾病，而醫療的介入不能防止死亡的發生，即使認為醫院的治療不正確，或有人為疏忽，陪審團應裁定死者死於自然，但若因治療而死，則裁定「死於不幸」。他又提醒陪審團考慮時不應加入個人情緒。陪審團退庭商議後，一致裁定孕婦死於不幸。死者丈夫稱覺法庭還了他太太一個公道。

31歲女死者王詠欣（下稱：王），在2015年11月25日離世，當時她已懷孕逾20周。

須定斷病人疾病是否致命

死因裁判官黃偉權在引導陪審團時指，如一個人有潛在致命疾病，而醫療的介入不能防止死亡的發生，即使認為醫院的治療不正確，或有人為疏忽，陪審團應裁定死者死於自然。如果死者本身並沒有患潛在致命的疾病，但卻在接受治療後死亡，陪審團就應裁斷死者死於不幸。黃官提醒陪審團裁決時不應加入個人情緒。

黃官有引導陪審團指他們可就事件提出建議，如病人由急症室轉往專科病房時，由學生護士收症是否適當。另外，陪審團亦可考慮建議病房是否應增加為病人量體溫的時間。

陪審團提3建議

陪審團提出3項建議。第一，加強孕婦對穿羊水的後果和穿羊水的認知，最嚴重可導致死亡，建議產前教育可以動畫方式表達，令孕婦個家屬能懂得處理；第二，婦科要有註冊助產士負責收症；第三，加強做手術的醫生和麻醉科醫生的溝通，以了解手術的急切性。陪審團認為以上建議均適用於醫管局轄下的醫院。

黃官最後指，人生有很多事情是人控制不到，但鼓勵家屬走出傷痛和陰霾。黃官又衷心祝福家屬未來有更好的生活。

死者丈夫覺法庭還太太公道

死者丈夫曾坤洪在裁決後稱，認為死因庭為太太取回了公道，亦令事件大部分真相公開。但他強調，事件令他的家庭破滅，令他這兩年都過得很痛苦，並說：「我一家三口唔會原諒𠵱班人。」他提醒市民如需入院接受治療，盡可能留記錄，以保障自己的病人權益。

醫管局則表示會研究裁決，又稱這事後已實施連串改善措施。

發燒入院被誤以為患感冒

瑪嘉烈醫院醫生證供顯示，王被送婦科後發高燒至40度，但初時醫護未有留意，至急症室醫生巡查時，才發現及疑她患感冒讓她留院，惟再檢查後，發現王的胎兒沒有心跳，證實已胎死腹中。

至婦科醫生接手並再問王，王才透露懷疑早兩天弄濕了兩條內褲，一直以為滲尿，查問後才懷疑為羊水已穿。因王發燒高至40度，醫護人員便診斷是因王穿羊水，細菌隨陰道進入體內。

未有血包手術延遲

雖然家屬曾提過想開刀取出死胎，但婦科醫生最後仍決定用「引產」藥該王排出死胎，惟王未能排出胎盤，醫生才決定要進行取胎盤手術。

但在準備作手術時，婦科醫生才獲告知血庫沒有血存，至血庫提供血包之時，王的血小板指數，已由76跌至49，但麻醉科醫生認為手術時王會出血過多的可能性，認為要預備6包血小板，最後血庫往紅十字會索取血包，手術亦因而延誤數小時。

事後證血庫仍有血包

時任血庫顧問醫生黃立己在研訊時承認，其實當晚血庫內有16包血，有8包預留給一項手術，餘下8包留在緊急用途，惟當時血庫同事未與婦科作有效溝通，婦科雖有說緊急，但血庫同事未理解王的情況是十分危急，否則首批4包血小板應能早2-3小時共應予王，而是在往紅十字會取血後才有供應給王的醫生。

惟進行手取胎盤手術後，王的情況未見好轉，醫生認為要切除感染源頭，即王的子宮，王同日再接受手術，但手術後，王出現心衰竭，終返魂乏術。

專家認為未有適時換抗生素

廣華醫院婦產科醫生梁永昌以專家身份作供時稱，事件關鍵在於醫院在王胎盤移除手術前，急症室醫生曾建議轉用一種覆蓋範圍較廣的抗生素Augmentin，但進行手術時仍未轉用，並錯過了兩次派藥時間，至王轉入深切治療部時才換上。

梁醫生又指，報告顯示王感染了大腸桿菌，而Augmentin是更有效殺死這菌的抗生素。他指就算做了胎盤移除手術，細菌仍有機會在手術後透過傷口入血，手術期間，王仍未換藥，有可能因而未得最有效的抗生素保護。

案件編號：CCDI-711/2015(DK)