【康健中心・二】公院頻爆煲 市民為何難享「健康公平」？
公立醫院醫生約佔全港醫生數量的45%，但需照顧全港約九成的病人，早已預見了公院的頻頻「爆煲」。作為基層醫療中具有進步意義的嘗試，葵青地區康健中心在過去一年間反響平平，成效未如預期。為何這間康健中心被擺在聚光燈下？因為它肩負著本港基層醫療的突破性轉型，否則這這關重要的，市民健康的「第一道防線」，便又將淪為以治療為主的醫療霸權中的一環。
基層醫療助促進「健康公平」
醫療系統的服務可以分為三個層次：基層醫療，即預防性護理、疾病治理及管理；醫院及專科治療，即涵蓋專科非住院護理服務，以及治療性質的一般醫院護理服務；高度複雜和昂貴的醫院護理服務，通常需要使用先進技術和涉及多個專科的專業知識。當中，香港理工大學康復治療科學系教授彭耀宗在《香港基層醫療健康護理服務：願景與挑戰》一書中，將基層醫療又分為三層：第一層預防為強身健體、健康生活；第二層為篩查高危、盡早干預；第三層則為減低衝擊、防止併發症、惡化、復發。
政府在2008年一份題為《掌握健康，掌握人生》的醫療改革諮詢文件中，就提及基層醫療，並指基層醫療服務若能改善，大家都會更健康，減少進出醫院的次數，最終減少整個社會對醫院服務的需求。當中也提到要加強基層醫療服務，加強預防性的護理，以降低市民對住院的需求，增進市民的健康，從而能夠長遠地達致有效控制整體醫療需求及開支的增長。而且，推動公私營協作也會為市民提供更高質素、高效率、具成本效益的醫療服務選擇，同時推動公私營界別服務商提供進一步的良性競爭與合作。
特首林鄭月娥一直將推動基層醫療視為其施政重點之一，故在其首份《施政報告》中就提出要推動基層醫療健康，隨後，政府成立「基層醫療健康發展督導委員會」擔當統籌角色，包括負責地區康健中心的建立。2018年，林鄭在出席「團結香港基金」舉辦的活動時再次表示，本港在基層醫療方面已滯後三十年，並指出現時的醫療制度過度依賴住院服務，為可持續性帶來挑戰。「在1990年代初，以為成立了醫管局就可以改變，雖然加強了對醫院的管理，但這樣對社區不好，造成資源及醫療體系失衡。」
眾所周知，香港的醫療系統十分「擅長」令人長壽，但長壽並不等於健康。而公營醫療營造的「公平」，指的是人人都可獲得醫療機會，並不能等同於「健康公平」。況且，即使有醫療機會，在公立醫院候診也經常會出現排隊兩三年的荒謬情況。
何謂健康公平？它與決定健康的社會因素密切相關，從一般的社會經濟、環境狀況等，到教育、就業、居住環境，再到社區及個人生活方式等，都有可能成為健康的決定性因素。英國學者Margaret Whitehead就曾列出四項「可改變的決定健康因素」：一、惡劣的工作和生活環境；二、對衞生及其他公共措施使用不足；三、「被迫的」有損健康行為，如貧窮引發的營養不良；四、由身體變差而導致的收入下降。這些因素很可能造成健康不公平。
所以，除了平等的救治機會之外，決定健康的因素涉及面廣闊，遠遠超出了醫院的能力範疇。因此，基層醫療所做的，在很大程度上也是為了達致健康公平的目標。醫院不可能面面俱到，康健中心更不可能是這樣—這也正是醫福社合作的意義。
醫權過大壓抑其他層級醫療服務
社會對醫療霸權多有討論和反思，具體體現包括制度層面的醫權過大、行業方面的專業保護主義，以及從政府到社會的「有病才醫」觀念。當中，香港理工大學醫療及社會科學院前副院長佘雲楚就針對其中幾點展開不少論述。他曾在《醫療霸權與香港醫療制度》一書中直言，無論是醫生還是其他專業所高舉的「專業自主」、「專業理念」、「自我規管」等大旗，本質上是這些人自以為高人一等的掩飾，會令專業人士能夠「安寢於既得利益中而不需內疚」。這樣的情況為本港醫療體制帶來不少問題，並造成隱性社會成本的出現。
在《香港基層醫療健康護理服務：願景與挑戰》一書中，佘雲楚也提及醫權過大帶來的「後遺症」，直指香港的醫權一向過大，造成其他專職醫護人員難以發揮所長，也易令不同層級的醫療服務變得不清晰。他還認為，在新自由主義和專業霸權的操控下，政府對基層醫療的理解僅停留於健康推廣運動及提供更多「所謂的基層服務」，其削減公營醫療服務的做法，並非讓基層醫療分擔服務，而是將維持市民健康的責任推給市民本人。
政府有如此思維，自上而下地固化了市民對健康理念的誤區，也造成資源的浪費。正如康健中心主打的醫社結合、公私營合作構思，也僅停留於提供醫療服務，而非從全人健康的視角出發，統籌各界力量，促成社區間合作。
本港公營醫療體系頻頻「爆煲」，新冠疫情的爆發也令到此體系中的問題得以清晰地暴露。近年來，政府在醫療方面的財政支出不斷增加，尤其是公營醫療。剛剛公布的2020年《施政報告》也提及加強醫療支出，更撥出額外3,000億元用於公營醫療和醫療教學設施。然而，政府於1999年委託哈佛大學做的醫療改革報告中清楚指出，香港的醫療融資存在問題，醫療費用勢必不斷上升，若繼續維持公營醫療制度，公共醫療開支將會令庫房不堪重負。
智經研究中心去年發表《增資源 拓渠道 強化香港基層醫療健康》專題研究，分析自2007至2016年來，本港基層醫療開支變化及部份影響因素。當中就指出，以2016/17年度為例，本港基層醫療的開支佔整體醫療開支的27.5%，為412.4億元，高於許多經濟合作暨發展組織（OECD）成員國。但問題在於，在這412.4億中，市民的私人開支佔75.1%，為309.8億元，位列全球首位，並遠超名列第二、三位的匈牙利（55.5%）和瑞士（53.2%）。這也表明，市民在基層醫療上的負擔巨大。
雖然政府今年也會在基層醫療上增加開支，但相比起醫院治病的開支，作為市民第一道防線的基層醫療支出卻仍是小巫見大巫。沒有真正切實的支持，健康守門人能夠守得住什麼呢？而且，這也暴露出政府在醫療方面的頑固思維：僅依靠公營醫院去診斷、治療，儘管大肆宣揚基層醫療、全人健康，也只是流於表面—本應分流公院壓力的基層醫療，仍未能脫離以醫療為中心的服務框架，本應承擔全人健康責任的地區康健中心，也未能突破醫療霸權。政府再不懸崖勒馬，及時反思真正的醫福社合作，便有機會淪為霸權中的一環。
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李大拔指出，要在醫療系統內合理分工，也需要不同專業團體的協作，需要大家都「放下自己的專業」，即是要互相了解對方的專業，互相理解配合，這才是康健中心存在的意義。他表示， 很多病患在接受治療後不敢離開醫院，康健中心的存在就是為了告訴他們，是可以回到社區接受配套服務的。他表示，這是很好的機制，應做出更多實例，幫大家了解這種模式。從醫學上講，醫生與醫療的功能與角色中，治病只是一部份，預防是十分重要的，要告訴病人如何避免高風險因素。
「大家很少注意到，醫生其實一直都在做額外的工作，就像是一個BB仔去看病，醫生另外還會告知家長什麼時候該打預防針、什麼時候可以喝粥吃飯，包括年輕人去做婚前檢查，這些並不屬於治病，醫生也會去做。但是，是不是所有的預防、健康教育工作，都需要醫生去做呢？你看，沙田有六十多萬人，醫生總數才六百多人，很難處理所有居民的各種健康事務。所以，地區康健中心就可以承擔起篩選、減壓分流的功能。不是說要改變醫生的角色，而是要令醫生的角色能夠更有效地發揮。」李大拔語重心長地說。
上文節錄於第245期《香港01》周報（2020年12月21日）《康健中心成效未如預期 基層醫療緣何停滯不前》。如欲閱讀全文請按此試閱周報電子刊，瀏覽更多深度報道。