【社區醫療．一】醞釀三十年 萬事俱備 基層醫療欠了什麼東風？
香港足足落後三十年的基層醫療服務，終於上周三（9月25日）踏出一小步，正式啟用首間「地區康健中心」，計劃藉「醫社合作」達致社區分流，從而減輕公立醫院負擔。不過，特區政府早已設有三所「社區健康中心」為有需要市民提供醫護服務，惟效果未見顯著，如今又斥資近億元打造「葵青地區康健中心」，更計劃推廣至全港十八區。這不禁令人疑惑，這所特首林鄭月娥念茲在茲的醫務中心， 究竟有何獨特之處？它將以什麼方式營運、又能否促進醫療市場的開放，令醫生以外的專業人士各司其職，從而推進基層醫療，把以往過於注重以「醫療」為主、以「醫院」為中心的醫療服務體制，扭轉為以「預防」為主、以「社區」為中心？
籌備近兩年、位於葵涌九龍貿易中心、佔地1.55萬平方呎的葵青地區康健中心上周三開幕，預計每年服務5.5萬名區內居民。據了解，備受《逃犯條例》修訂風波困擾，一直避免出席公開場合以防遭示威者追擊的林鄭月娥，曾於開幕前夕「冒險」參加剪彩儀式，可見當局對中心的重視。不過，對一般市民而言，大抵難以理解，這所全港首創的「地區康健中心」，與其他三所位於天水圍、北大嶼山、以及觀塘的「社區健康中心」到底有何分別、又可以怎樣促進基層醫療？
在解答上述問題前，先要認識何謂「基層醫療」。它由英文「Primary Health Care」翻譯而來，也稱「初級衞生保健」，但常被誤解成「為基層百姓提供的醫療服務」。如果把醫療服務分為三個層次的話，「基層醫療」屬第一層，以預防為主、以社區為中心；第二、第三層則分別涉及專科及醫院服務，以治療為主、以醫院為中心。研究認為，完善的基層醫療，能減輕後續系統的負擔，當中有賴跨專業的專職醫護人員互相協作，包括護士、牙醫、中醫、脊醫、藥劑師、視光師、物理治療師、臨床心理學家等等，他們在社區層面提供健康推廣、疾病預防、治療及復康服務，從中改變市民的不良生活習慣，以減少他們的住院需求。
然而，特區政府多年來未能為醫生以外的專職醫療人士充權，無法令他們在社區中發揮更大職能。直到2012年起，醫院管理局開始發展「社區健康中心」，除了醫生診症，還承諾將提供「綜合式跨專業醫療服務」，加強對病人的社區支援，令他們健康地留在社區，減少住院需求。究竟，「社區健康中心」的成效如何？特區政府為何又要增設全新的「地區康健中心」？
社區健康中心「有病醫病」缺乏外展推廣及跟進護理
以長年受神經痛症困擾、年約七十歲的潘婆婆為例，她曾到觀塘社區健康中心求診，最後被職員轉介至基督教聯合醫院進行手術，但排期長達兩年。除此之外，她亦因輕微白內障而到該中心求醫，結果又被轉介到聯合醫院眼科；幾經轉折看到眼科醫生後，醫生卻着她不用覆診，「他說等到完全看不到才來（求醫）。之後我有次就突然看不到，只好到私家診所就診。」——難道，這就是政府說好的「加強對病人的社區支援，令他們健康地留在社區、減少住院需求」？
觀塘區是香港人口重鎮，有約64.85萬人居住，當中長者人口比例達17.2%，與黃大仙區並列全港最高。然而，區內只有聯合醫院一間醫院，而該院的求診人次及內科使用率，亦經常高踞全港榜首。按理說，社區健康中心的作用之一，是為長期病患提供健康風險評估及針對性護理，並鼓勵他們善用社區資源以提升疾病管理能力，藉此減少入院需求；然而，潘婆婆卻像皮球般被踢來踢去，期間沒有任何人員跟進，最後更被逼分流到私營市場。
香港基督教服務處樂暉長者地區中心社工林漢煒指出，觀塘區人口老化問題嚴重，他們大多缺乏護理常識，而社區健康中心雖然有跨專職醫療人員，但診症過程只是「有病醫病」，沒有任何外展工作以推廣預防護理資訊，更沒有從區內長者的生活習慣着手，以減低他們的患病機會，「例如長者是因何患病？是否因為居住環境而做不到運動（無法鍛煉身體）？」
再者，公營醫療體系負擔沉重、頻頻「爆煲」，只有病情嚴重的才能短時間內得到適當治療，否則就要輪候一段長時間。林漢煒慨嘆，當區大部份長者都是獨居或雙老戶，需要自己打點生活、買菜煮飯，舉例若他們眼睛出問題，就會帶來很多不便及危險，輕則跌倒，重則遇到交通意外，最後可能都要到急症室求醫。難怪不少人批評，社區健康中心未能因應區內情況，落實基層醫療。
「政府撥100億元到醫院是需要的（2019年《財政預算案》宣布，設100億元『公營醫療系統穩定基金』），但諷刺是，在一個這麼富有的社會，為何會有如此多人需要看醫生？這不是我們醫療體系的失敗嗎？」健康倡議組織醫護行者主席、公立醫院外科醫生范寧批評，社區健康中心並沒有嘗試把公營醫療的服務體制，由以「治療」為主、以「醫院」為中心，扭轉成以「預防」為主、以「社區」為中心，「政府不想醫療系統爆煲、想在公立醫院前面起幾個保護罩，但她只是將現有的公院模式延伸至社區，變成一個小型醫院，怎會work？」
范寧續指，中心雖有跨專職醫療人員，但角色被動，沒有同時以外展方式主動加強與區內居民的聯繫，以致未能針對病患者來建立密切、長期及全面的監測預防目標，與「社區為本」的基層醫療服務宗旨背道而馳。身兼行政會議成員的基督教靈實協會行政總裁林正財認為，香港醫療系統向來以醫生專業作主導，社會缺乏自我健康管理的教育，「市民陷入迷思，認為不用理會健康，有病才去看醫生。」
上述各種問題，正是基層醫療發展停滯的根源。其實，香港政府早於1989年成立「基層健康服務工作小組」（成員包括時任首席助理衞生福利司林鄭月娥），以促進基層醫療工作，當時小組展望以「預防性護理」及「社區為本」的方向，從疾病源頭着手，減輕公營醫療系統負擔；往後三十年間，當局也推出多份涉及基層醫療服務改革的報告，並在各區成立分別針對學生、婦女及長者的健康中心，及後又推出長者醫療券、家庭醫生名冊、大腸癌篩查先導計劃、免費子宮頸癌疫苗注射先導計劃等等。看似措施琳瑯滿目，卻從未從根源入手，遑論發展基層醫療。
認清香港「健康不公平」針對社區實況對症下藥
若要使基層醫療服務真正達到「社區為本」，該如何着手？
范寧建議，政府應先認清本港存在嚴重的「健康不公平」（Health Inequities）情況。根據世界衞生組織定義，「健康不公平」指社會上不同階級的人因其社經地位，影響他們的患病風險及治療疾病的能力；除了衞生服務政策外，人們的出生、成長、工作及生活環境皆會影響健康狀況，這些條件稱之為「健康的社會決定因素」（Social Determinants of Health）。以在職低收入人士為例，本港公營醫療服務的開放時間對他們而言非常不便，而該群組一般學歷較低又工作繁忙，缺乏對健康管理及預防疾病的認知，以致往往在病情發展至惡劣時才接受治療。如果他們病況嚴重，便會影響工作，加劇貧窮。可見，基層醫療對基層人士而言尤其重要，但政府卻從沒有就本港各區的人口特徵及健康狀況作出統計，以梳理疾病與貧窮之間的關係。
上文提及的醫護行者，過去六年曾在葵青區推行「基層在職家庭健康項目」，冀透過健康教育提升在職低收入家庭維持健康的能力和知識，並推動善用公營健康服務以改善他們的健康狀況。根據政府統計處《2015年香港貧窮情況報告》，葵青區約有三萬個在職低收入家庭，是全港最貧窮五區之一。范寧形容，該區人口特徵是「三高」，即小學程度高、老人貧窮人口高，以及傷殘人口高，不少居民都是因為職安健得不到妥善照顧，而患上各種痛症，但由於他們要為口奔馳，且學歷程度普遍較低，以致缺乏健康管理及疾病護理知識，往往在病情惡化時才到公立醫院求診。范寧認為，政府若想有效推動基層醫療，必先掌握各區區內長期病患者數目、綜緩家庭數目、人均收入等人口特徵數據，並加以分析，方能對症下藥推出適合當區的措施，真正達致「社區為本」。
不少國家早已推出措施以改善「健康不公平」現象。例如英國政府於2012年推出「公共衞生指標框架」（Public Health Outcomes Framework），定期收集、比較及公布全國各區的健康數據，以比對不同收入群組的健康情況，並以不同顏色區分各區人口的健康狀況有否改善。另外，美國、加拿大、台灣等地，亦有就人口的健康差異狀況出版報告，從而檢視衞生政策是否有效達致「健康公平」。
早於三十年前已參與推進基層醫療服務工作的林鄭月娥，自2017年上任後，隨即於首份《施政報告》提出要促進基層醫療發展，並成立由醫護人員、學者、社福機構代表等組成的基層醫療發展督導委員會，承諾將擬訂地區「醫社合作」模式、使用大數據辨析需要深入研究的醫療護理範疇、建立公私合營的「地區康健中心」等等。食物及衞生局局長陳肇始去年初接受傳媒專訪時透露，當葵青地區康健中心落成後，會透過大數據分析每區人口結構、人口老化程度、以及疾病數目等，從而提供相應醫療服務，以落實「地區為本」及「醫社合作」。
基層醫療發展督導委員會成員林正財，認同政府有必要統計各區人口特徵及健康狀況，以提供「貼地」的醫療服務。他表示，各區人口特質、生活習慣及社區資本都存在差異，所以地區康健中心的營運必須實證為本，深入了解該區情況，按社區特點提供服務。他又提醒，中心作為基層醫療服務提供者，必須熟悉社區人口及生活習慣的變化，「個脈搏要掌握得好好，不然就會離地。今時今日只搞講座已不可行，而是要了解社區需要。」
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上文節錄自第182期《香港01》周報（2019年9月30日）《 醞釀三十年 萬事俱備 基層醫療欠了什麼東風？》。
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