【台灣健保】易放難收的「德政」　反令前線醫護悲哀

台灣的全民健保制度幾乎全方位兼顧台灣人的醫療福利，台灣醫療改革基金會（簡稱「醫改會」）董事張苙雲教授接受《香港01》訪問時指出，自1995年起實行的全民健保制度，無疑是台灣「值得大書特書的重大社會政策」，因為它移除了病人看病的財務障礙。但這個具社會主義色彩的制度所衍生出的弊病，多由前線醫護人員承擔，尤其犧牲了他們的工作環境和應有的勞工福利，當中的悲哀難以向外人道。（此乃《台灣健保》系列專題之二）

探討上述問題前，首先需了解在台灣醫療制度下，當地醫生的薪酬計算方式。與香港公營體系醫生有固定工資不同，台灣醫生的薪酬按「業績」計算，即一個月處理了多少個案，按件計酬，多勞多得。台灣公立醫院醫生的收入由固定薪資和業績組成，前者佔大部份，後者佔小部份，私家醫院的醫生很多時沒有固定薪資，甚至百分百依賴業績。

「血汗醫院」的「高級計件工」

在全民健保的支付制度下，台灣中央健保局按醫院、診所申報的量和費用付錢，申報個案愈多，醫院診所從*健保基金分配到的費用愈高。很多時醫院為求利潤，自自然然會將壓力轉至受薪的醫護人員，醫生往往需要在很短時間內看很多病人，可能連午膳時間都沒有。張苙雲形容，台灣大部份都是「血汗醫院」，醫生淪為「高級計件工」。

健保基金：一般保險費由投保人、僱主和政府共同負擔，另外還有來自煙草稅、公益彩劵分配收入等補充性財源。

支付制度導致醫院診所出現「衝業績」的情形，收入與業績掛鈎的前線醫護人員要拼命工作，靠「量」才能取得相對合理的薪酬。這種「從上而下」衝業績的做法，為醫護人員帶來沉重的精神壓力。

將醫生薪酬與工作量綁在一起，這種做法全球罕見。張苙雲指出，當初制訂這項政策的原意，並不是故意犧牲醫生來保證全民健保順利推展。事緣台灣自上世紀九十年代開始把全台灣人納入保險體系，政府預估內部對醫療的需求定必上升，於是以「多勞多得」計算醫生薪酬，希望「鼓勵醫生多做一點」，以應付因全民健保而多出的病患人流，令台灣人都「病有所醫」。

張苙雲同意，健保政策本身不是一隻「魔鬼」。現時前線醫護工作環境的亂象，明顯涉及「平衡」的課題——如何在醫生固定底薪和業績報酬之間取得平衡，讓醫生不用故意「跑數」看症？對於這個問題，無論是台灣衞生福利部（簡稱「衞福部」）或衞生福利部中央健康保險署（簡稱「健保署」），一直未能交出妥善的解決方案。

醫院盈利豐　前線未受惠

「多勞多得」的薪酬計算方式加重了前線醫護的工作壓力，但更加令前線醫護叫苦連天的，是工作量與薪酬不相稱的現象。

台大醫院前副院長王明鉅曾以家庭鋼琴教師作比較，描述台灣醫生收入過低的情況：按照衞福部的*住院醫師工時指引，住院醫師每周的合理工時是80小時。王明鉅以家庭鋼琴教師時薪普遍為1,500新台幣（約375港元）作標準，假設一位經歷大小考試和競爭的住院醫師，其合理時薪應該可達1,500台幣。他又指，即使時薪只有1,000新台幣，住院醫師亦會有是8萬新台幣（約2萬港元）周薪、32萬台幣（約8萬港元）月薪，但據他的觀察，台灣住院醫師的工資可能連這個數的三分之一都不到。

住院醫師：按照一般的醫師培訓歷程，住院醫師（Resident，簡稱R）可以開始進行分科專科培訓，當在醫院累積足夠的專科經驗，並考到專科醫師執照後，便具備晉升主治醫師（Visiting Staff，簡稱VS）的資格。

不過，這並不代表台灣醫院的盈利是一潭死水。根據去年初台灣健保署公布的財務報表，全年收入超過4億新台幣（約1億港元）以上的醫院多達148家，當中78%有盈餘。衞福部公布2017年醫院財報顯示，台中的中國醫藥大學附設醫院，盈利高達21.42億新台幣（約5.4億港元），排第二的台大醫院則為15.23億新台幣（約3.8億港元）。

「台灣的醫療事業實際上非常賺錢，台灣醫改會在2004年透過各項非直接方式，拿到了一些醫院的財務報表。醫改會當時更曾跟醫院就着公開收支情況一事，展開訴訟……醫改會看過醫院的會計狀況，發現醫院其實很賺錢。」張苙雲作為台灣醫改會的創會董事長，過往一直就着台灣的病患議題發表意見，分析醫療制度發展，與社會學同儕發表調查報告、出版著作，包括《醫療與社會：醫療社會學的探索》、《問診靠醫生．把關靠自己》等等，希望將醫療議題帶入普羅大眾的討論之中。

「台灣已故首富、『經營之神』王永慶曾經說過：『早知道醫療事業那麼賺錢，早就把腳伸進去了。』他在1974年進入醫療市場……他所創辦的長庚大學（前長庚醫學院）建校基金，大部份來自長庚醫院的捐贈……可想而知，醫療產業是多麼賺錢。」

但觀乎台灣醫生的普遍薪金水平，似乎與工時長度及其崇高責任不成正比。不少人斥責，醫院經營者未有將巨大盈利回饋前線醫護人員。

張苙雲認為，在台灣醫護界中，聲音最大的是醫院經營者，其次才輪到政府。「我們（學術界）經常說，政府往往偏袒醫界（醫院經營者）。我們不斷挑戰政府，是因為它應該要做好管理醫界的角色，民眾沒有辦法去管醫界……這個過程是蠻困難的。」台灣所有醫生，加上護士、技術員等醫護人員，只算是醫院經營者的「僱員」。最受惠、強勢的持份者，始終是醫院經營者。

上文節錄自第166期《香港01》周報（2019年6月10日）《借鏡台灣全民健保 病有所醫 產業有道》。

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