廣華醫療事故｜三層監察機制連環失效　六人調查委員會兩為廣華人

廣華醫院發生嚴重醫療事故，事發於本周一（5日）一名51歲本身情況危殆的肺結核病人，在隔離病房留醫並需要使用呼吸機。雖然醫護已為用肢體固定帶固定病人，惟其呼吸機喉管仍然鬆脫，事發後醫護未能及時發現，病人一度出現失去意識及心跳停止。

現時如呼吸機喉管鬆脫，病人的維生指數儀器及呼吸機會發出警告聲，而病床的維生指數監察系統亦會連接中央護士站的監察系統。不過，由於涉事的為隔離病房，其設雙層門，令醫護無法聽到警號，加上維生指數監察儀器疑因網路接駁出現問題而未能連接中央護士站的監察系統，變相三層監察機制失效，導致悲劇發生。

另外，廣華醫院就事件成立根源分析委員會詳細調查事件及提出改善建議，惟值得留意的是委員會成員六人中就有兩人為廣華醫院內科及老人科。

醫護人員相隔45分鐘再進病房　始知喉管鬆脫

廣華醫院發生嚴重醫療事故，事發於本周一（5日）一名51歲本身情況危殆的肺結核病人，其經治療後情況好轉，由深切治療部改送往內科隔離病房。醫護人員為保護病人安全，以肢體固定帶固定病人在病床，防止病人身體動作令呼吸機喉管意外鬆脫。醫護人員其後檢查呼吸機及其他醫療儀器，兩度確認運作正常，病人並無異樣，醫護人員於下午3時55分離開房間，直至下午4時40分再進入房間準備醫療程序時，發現病人連接呼吸機的喉管脫離，病人一度出現失去意識及心跳停止。

事件中，醫護已為用肢體固定帶固定病人，而現時如呼吸機喉管鬆脫，病人的維生指數儀器及呼吸機都會發出警告聲，而病人的維生指數監察系統亦會連接中央護士站的監察系統。

不過，雖然已用肢體固定帶固定病人，惟今次事件上呼吸機喉管仍然鬆脫。涉事的為隔離病房，其設雙層門，令醫護無法聽到警號，加上維生指數監察儀器疑因網路接駁出現問題而未能連接中央護士站的監察系統，變相三層監察機制失效，導致悲劇發生。

三層監察機制連環失效

１／肢體固定帶，無法防止病人有身體動作，疑令呼吸機喉管意外鬆脫
２／呼吸機、維生指數監察儀器警報聲，因負壓病房雙重門令醫護無能聽到
３／護士站監察系統，與病人的維生指數監察儀器，疑因網路接駁失聯

調查委員會8星期交報告　兩委員來自廣華

另外，廣華醫院就事件成立根源分析委員會詳細調查事件及提出改善建議，委員會將於8星期內完成調查報告並提出改善建議，報告會呈交醫院管理局總辦事處。惟值得留意的是委員會成員六人中就有兩人為廣華醫院內科及老人科，分別為廣華醫院內科及老人科顧問醫生葉麗娟及廣華醫院內科及老人科病房經理李志文。