廣華醫療事故|系統失聯醫護不知病況變差 病人組織倡設智能裝置
廣華醫院發生嚴重醫療事故,事發於本周一(5日)一名51歲本身情況危殆的肺結核病人,在隔離病房留醫期間呼吸機喉管突然鬆脫,事發時病人的維生指數儀器及呼吸機曾發出警告聲,惟均因隔離病房有雙層門,令醫護無法聽到警號,加上病床的維生指數監察系統又與中央護士站的監察系統失聯,令事發後醫護未能及時發現。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌今日(8日)回應稱,應研究有否智能裝置可以將相關儀器警報時,隨即連系中央護士站的監察系統,亦應連系隔壁病房門外的裝置,如發出閃燈,通知到醫護令到醫護得悉病人情況出現異常。
香港病人政策連線主席林志釉認為,如在治療一些病重的病人,應要定時檢查相關機器是否運作正常,包括中央護士站的監察系統,「要有Plan B甚至係Plan C。」
維生指數監察系統與中央護士站的監察系統失聯
一名51歲本身情況危殆的肺結核病人,在隔離病房留醫期間呼吸機喉管突然鬆脫,令病人停氧一段時間。醫護兩次巡房相隔50分鐘,到發現時,病人已沒有意識和心跳,搶救後現時在深切治療部留醫。
雖然事發時病人的維生指數儀器及呼吸機曾發出警告聲,惟均因隔離病房有雙層門,令醫護無法聽到警號,加上病床的維生指數監察系統又與中央護士站的監察系統失聯,令事發後醫護未能及時發現。廣華醫院行政總監鄧錦成今在記者會指出,事件仍要留待進一步調查,未有回答為何中央護士站護士未有察覺系統失聯問題。
難評估是否人為疏忽
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為,需要待調查才可了解為何病床的維生指數監察系統與中央護士站的監察系統失聯,是否涉及人為因素或是機器問題。他認為,由於相關系統在各醫院亦有使用,各醫院應該檢查清楚相關系統是否都有同樣問題,以確保同樣事件不會再次發生。
被問到中央護士站護士未有察覺系統失聯問題是否涉人為疏忽,彭鴻昌表示,據其了解,護士站的監察系統並非顯示所有的病人維生指數,而是需要逐個逐個按進病人的資料中才可以得知,但如果病人維生指數儀器發出警報,其監察系統就會發出警示,故現階段難以評估護士站護士是否有人為疏忽。
應研究智能裝置如閃燈 多一重警報
不過,他認為,應要研究會否有智能裝置可以將相關儀器警報,包括維生指數儀器及呼吸機,當發出警報時隨即連系中央護士站的監察系統,亦應連系隔壁病房門外的裝置,如發出閃燈,通知到醫護令到醫護得悉病人情況出現異常。
要有PlanB 定時檢查機器是否運作正常
香港病人政策連線主席林志釉認為,此些事情並不應該發生,亦揭示醫護過往依賴中央護士站的監察系統去監察病人情況,惟一旦機器發生任何事故,就會對病人的生命造成很大風險。
他續指,維生指數儀器及呼吸機發出警告聲,是用作提醒醫護,如隔離病房有雙層門令此功能失效,醫院應思考會否有其他方式可以令到醫護得悉病人情況出現異常,「會唔會可以大聲啲,又或者維生監察儀器見到病人情況可能血含氧愈跌愈多,唔好淨係響喇,而係有(多一種)警報呢?」他亦建議,如在治療一些病重的病人,應要定時檢查相關機器是否運作正常,包括中央護士站的監察系統,「要有Plan B甚至係Plan C。」