醫療事故｜疑吸痰時不合作　病人口內被發現留有抽吸導管尖端碎片

醫管局今日（26日）發布最新一期《風險通報》季刊，去年第三季公立醫院曾發生5宗醫療風險事件，包括一宗遺留導絲在病人體內。另外，一名病人在吸痰時表現不合作，護士之後發現其口中有類似於抽吸導管尖端的碎片。

另外，醫管局通報18宗呈報的重要風險事件，包括2宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。有醫生向一名病人過度處方Baricitinib （風濕性關節炎藥物）以治療新冠病情，致病人一個月後上腹疼痛，再次入院時才發現無需繼續服用。

置入中央靜脈導管後未移除導絲　病人照X光始發現

據最新一期的《風險通報》季刊，披露醫管局轄下醫院去年第三季曾發生五宗醫療風險事件，分別是三宗經手術或介入程序後，遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，及兩宗住院病人自殺事件。

其中一宗為有大腸癌病史，癌細胞並擴散至肝臟的病人，其在私家醫院接受了剖腹手術及結腸造口逆轉術，卻出現了併發症，需轉到公院深切治療部接受治療，由兩名醫生置入中央靜脈導管（CVC），提供緊急腎臟輔助治療。

不過，其中一名醫生在置入中央靜脈導管後未有移除導絲，直至病人照X光時，發現遺留導絲及將之移除。醫管局建議，明確定義施行置入CVC導管過程中，醫生和護士的角色和責任，完成程序後應檢查和簽署 CVC 插入安全檢查表，亦要加強相關醫療程序的培訓等。

另一宗則涉及醫護為一名非傳染性疾病患者用「鼻咽呼吸道」（Nasal-pharyngeal suction ）吸痰與胃道管餵食，惟病人在吸痰時表現不合作。醫護其後發現患者咬住胃道管。護士協助取出胃道管後，發現病人口中有類似於抽吸導管尖端的碎片。醫管局建議，抽吸前應檢查抽吸導管的完整性，避免對不合作的患者做口咽抽吸。

新冠病人獲過度處方風濕性關節炎藥物　一個月後致腹疼痛

《風險通報》亦通報18宗呈報的重要風險事件，包括16宗藥物事件及兩宗錯誤辨識病人身分。兩宗錯誤辨識病人身分均為錯誤標記樣本，其中一宗涉兩名月經不調患者，其中一人無法完成子宮內膜取樣，另一名成功能取樣的病人如期做覆診時，卻發現沒有樣本化驗結果，此時才得悉其樣本被誤掉。

至於藥物事件則包括，一名病人因為新冠病情獲處方Baricitinib （風濕性關節炎藥物）、Paxlovid 和地塞米松五天。其一週後到門診覆診，醫生繼續處方相同藥物16週，即約4個月份量，病人一個月後因上腹疼痛再次入院，才發現根本無需繼續服用Baricitinib。