醫療事故｜明愛醫院職員無為病人開氧氣閥致死亡　調查揭五大混亂

明愛醫院去年11月發生一宗嚴重醫療事故，一名老翁由眼科病房轉送往深切治療部（ICU）期間，醫護未有開啟氧氣樽的氣閥，長達1.5分鐘無氧氣供應，病人血氧飽和度當時持續下降，並在不久後離世。

醫院其後成立根源分析委員會分析成因，今晚（30日）公布報告，指負責的醫護角色及責任不清晰，離開病房前的臨床交接工作不足，在職重溫培訓不足夠及氧氣樽殘餘氧氣誤導醫護以為已開啟氣閥，涉事病房不常運送危殆病人，五個因素同時出現致悲劇發生。公布無提有無職員受處分，記者就此向醫管局查詢，惟獲回覆指沒有補充。

委員會提出多項改善建議，包括加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員，提供在職重溫培訓，及明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色等。

明愛醫院在去年11月28日發生一宗嚴重醫療事故，一名79歲男病人在由眼科病房轉送往深切治療部（ICU）期間，醫護未有開啟氧氣樽的氣閥，長達1.5分鐘無氧氣供應，病人血氧飽和度當時持續下降，並在同日離世。

醫院在兩日後召開記者會交代事件，並指會成立根源分析委員會分析成因，而在記者會上其院長被多次問到有沒有醫護需要就事件負責，惟院方均拒絕回答。其院長屈銘伸指出，事件仍有很多未釐清的地方，故現階段唔會確定事件對與錯，又指如果見到有偏差會按人事程序去跟進。

明愛醫院今晚表示，根源分析委員會已分析成因，指涉及五個因素同時出現才發生今次的醫療事故，四點屬人員問題，一點屬氧氣樽設計問題：

（1）負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰；

（2）部分準備工作由其他醫護人員協助；

（3）有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足；

（4）涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員；

（5）涉事病房不常運送危殆病人，在職重溫培訓不足夠。

報告無提及是否有職員需就事件停職或有任何人事責任跟進，記者就此向醫管局查詢，惟獲回覆指沒有補充。

委員會就相關成因提出五項改善建議：

1. 加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；

2. 明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部；

3. 在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通；

4. 就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫管局總辦事處質素及安全部反映意見；及

5. 部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。

明愛醫院表示，會落實執行有關建議，提升醫護人員對運送危殆病人程序的安全。醫院已與家屬會面，解釋報告的內容，並再次就事件𦤶歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。