醫療事故｜公院胸腔引流術遺留導絲　盤繞病人左肺　須捱多刀取出

醫管局今日（27日）發布最新一期《風險通報》季刊，去年第三季公立醫院曾發生5宗醫療風險事件，當中一名年老病人因患有左側氣胸而要接受胸腔引流術時，醫生誤以為已移除了導絲，但其後胸部Ｘ光及CT 掃描發現，有根導絲盤繞在患者的左肺上，患者因而再次進行手術移除導絲。

另外，醫管局亦今布醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告，公布在2021年10月至2022年9月期間，共呈報26宗醫療風險警示事件以及87宗重要風險事件。醫療風險警示事件中主要為遺留工具在病人體內的個案，達16宗，較往年多四宗。

醫管局最新一期《風險通報》季刊披露轄下醫院去年第三季曾發生5宗醫療風險事件，分別是三宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、一宗在錯誤部位施行程序個案及一宗住院病人自殺事件。另外有23宗呈報的重要風險事件，包括三宗錯誤識別病人身分或資料，其餘全屬藥物事故。

唯一一宗錯誤部位施行程序個案，為一名患者於去年7月到護士麻醉前門診 （NPAC）應診，在得悉脊髓麻醉（SA）及和全身麻醉 （GA）後選擇了脊髓麻醉，但其帶著麻醉劑到術前麻醉診所 (POAC) 就診時，在麻醉師進一步解釋計劃並簽署全身麻醉同意書。在手術當天，麻醉師卻按護士麻醉前門診 （NPAC）為其進行脊髓麻醉，患者後來口頭表示自己已簽署全身麻醉同意書。

至於三宗遺留工具在病人體內的個案，包括一名老年患者因患有左側氣胸而要接受胸腔引流術，其先後進行兩次的遠端導管插入引流才成功排出清澈的淡黃色胸腔積液。

醫生當時認為，已經移除了導絲，而醫護亦未有目視複查是否已移除導絲（Guide Wire），就簽署了床邊程序安全檢查表（Bedside Procedure Safety Checklist）。直至進行胸部Ｘ光及CT 掃描發現，一根導線盤繞在患者的左肺上，患者需再做手術移除導絲。刊物建議，在處理複雜病例及胸腔引流插入上加強醫護支援及改善檢查程序。

另一宗個案，則為一名病人在2020年因左股骨骨幹骨折而進行開放性復位及內固定手術（ORIF），並在去年骨折痊癒，可移除植入物。當時醫生已取出16個螺釘和2個鐵板，並檢查過取出植入物的完整性，惟術後第一天，照X光時顯示，患者左股骨近端的髓腔有一個線狀物體，估計是2020年進行手術因固定支架時摩擦力大而鐵板板孔邊緣掉出，經評估後無須再做手術取出。

住院病人自殺事件則為早前瑪麗醫院在去年8月時曾公布，其為一名73歲的末期癌症女患者，有關病人早前入住腫瘤科病房接受紓緩治療，並同意不作心肺復甦術。當時臨床心理學家 注意到患者有自殺念頭，建議臨床團隊採取預防措施轉介病人進行精神評估。

病人其後轉到腫瘤科病房接受紓緩治療，惟當時臨床團隊未有得悉病人有自殺念頭。病人在告醫護表示上肢無力後25分鐘，被人發現其頭部套有膠袋並失去知覺，身旁放有藥物。醫護人員隨即移除膠袋並為病人提供支援護理，惟病人情況持續惡化，最終離世。

刊物指，應該加強臨床團隊與臨床心理學家與的溝通，並標準化紓緩治療團隊會議中的重點及關鍵信息等。

另外，醫管局亦今布醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告，公布在2021年10月至2022年9月期間，共呈報26宗醫療風險警示事件（SE），較往年少兩宗。另有，87宗重要風險事件（SUE)，較往年少七宗。

醫療風險警示事件中主要為遺留工具在病人體內的個案，較往年多四宗。26宗醫療風險警示事件中，涉及7人離世，包括4宗涉及病人自殺，1宗涉及用藥事件，以及2宗涉及孕婦的事件。