八旬翁疑拔錯喉死因　護士在病人坐著拔導管　稱不知道正確姿勢

83歲老翁於2016年，於瑪麗醫院深切治療部，疑因當值護士以錯誤方法拔除血液透析導管，導致其出現血管空氣栓塞，3日後死亡。死因研訊今（8日）續，涉事男護士出庭作供，自言在為死者拔除導管後不久，對方便出現抽搐及心跳緩慢的情況，需要急救。有醫生認為這是因為男護士在死者仍坐著時拔除喉管導致，男護士則坦言，在事前並不知道正確姿勢情況下拔喉。

死者祁枝（終年83歲），於2016年5月27日，因心肌梗塞入住瑪麗醫院深切治療部。期間疑因當值護士在其仍處於坐姿時拔除三腔血液透析導管，導致病人出現血管空氣栓塞，心臟一度停頓3至5分鐘，並在3日後死亡。

指祁當時神智仍不太清醒

時任瑪麗醫院深切治療部護士何諾晞供稱，他於2016年5月26日首次接觸死者祁枝。當時祁因心臟衰竭送入ICU，初時須躺在床上，後來慢慢不用呼吸機，並停用了強心藥。醫生亦讓其坐在床上，晚上獲准食用流質食物，胃口頗佳，情況狀似有改善。惟何解釋指，雖然祁表面上不須再用呼吸機，比之前較穩定，但不代表其心臟衰竭「好左」，因為祁的神智仍不太清醒，仍會「抆野」和掙扎。

得醫生口頭確認後為祁拔喉

何其後於同日晚上9時下班，並於翌日6時30分再當值，當時祁的精神變得比較疲累，胃口亦轉差。醫生經過評估後，認為可以將祁轉出深切治療部病房，但須先拔除其身上的導管及通知家人。何於10時15分獲得醫生口頭確認後，到病房為祁拔除其頸部的導管。當時祁坐在病邊的扶手椅，何知會祁並獲得同意後，先為頸部導管接口位置消毒，再用剪刀剪線，之後一邊將喉管拔出，一邊用紗布按住開口止血，過程歷時1至2分鐘。

拔喉後見祁面青口唇白及抽搐

不久後，何發現祁有一刻似乎想將身上的監察儀器拔走，之後見祁變得面青口唇白及抽搐，有血壓低及心跳緩慢的情況，似是心搏停頓前的狀態。何隨即與同事將祁帶回床上，進行急救程序，兩名剛才經過的劉利山及魏振威醫生亦上前協助。劉向何了解情況後，懷疑祁是因坐著拔喉而導致空氣入血管，遂為祁進行心臟超聲波，發現其心臟狀似有大量空氣。

在系統儲存了報告但未按提交

何稱他於事發當日下5時在電腦撰寫報告後，在醫療事故通報系統（AIRS)自以為按下了提交（Submit)鍵後離開。直至翌日收到經理電話，才得悉他只按下了儲存（Save)，遂即按下提交鍵提交，電腦系統亦有相關紀錄。

不知道拔管的正確姿劫

至於拔除頸部導管的正確姿勢，何自言不知道要採取正確姿勢去拔導管。被問及之前有沒有接受過相關教學，何表示：「唔太肯定個實際情況係點樣。」裁判官何俊堯追一步追問指：「即係唔肯定有無教？可能有可能冇？」何同意。又稱以往曾處理過相類似的拔喉情況，但在案發時不知道有相關指引，印象中亦沒有人吩咐他要看指引。

案件編號：CCDI-303/2016(LW)